Домой

Додані нові рекомендації щодо застосування гамма-інтерферон-тестів для діагностики латентного туберкульозу. Оновлені рекомендації розроблені Центром клінічної практики при nice.




НазваниеДодані нові рекомендації щодо застосування гамма-інтерферон-тестів для діагностики латентного туберкульозу. Оновлені рекомендації розроблені Центром клінічної практики при nice.
страница1/24
Дата11.04.2013
Размер4.65 Mb.
ТипДокументы
Содержание
Королівський коледж лікарів
Бернард Хіггінс, д.м.н., член Королівського коледжу лікарів
1 Вступ 1.1 Довідкова інформація
Етнічне походження
2 Методологія – 2006 р.
2.5.1 Супутні керівні документи NICE
Табл. 2. Ієрархія доказової бази та класифікація рекомендацій
Доказові твердження
Економіка медичної допомоги
Таблиці доказової бази
Табл. 3. Версії настанови
Повна версія
Версія NICE
Відмова від відповідальності
3 Основні ідеї настанови
Основний пріоритет для впровадження
4 Цілі та принципи протитуберкульозної медичної допомоги
Настанова: діагностика і лікування
5.1.2 Методологічний вступ
5.1.3 Частково оновлений вступ щодо економіки медичної допомоги
...
Полное содержание
Подобные работы:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24

НАЦІОНАЛЬНА СЛУЖБА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ВЕЛИКОБРИТАНІЇ (NHS)

Національний інститут здоров’я та клінічної досконалості (NICE)


Дата публікації: березень 2011 р.


Туберкульоз


Клінічна діагностика і лікування туберкульозу, заходи з профілактики туберкульозу та боротьби з ним


Це повний варіант клінічної настанови NICE 117. Він містить докладний опис методик і доказової бази, використаних для розроблення цієї настанови. Це видання оновлює та замінює повний варіант клінічної настанови «Туберкульоз: клінічна діагностика і ведення туберкульозу, заходи з профілактики туберкульозу та боротьби з ним», яка була розроблена Національним центром співробітництва з хронічних захворювань і опублікована Королівським коледжем лікарів у березні 2006 р. Оновлені рекомендації розроблені Центром клінічної практики при NICE за результатами скороченого процесу розробки клінічних настанов NICE.


Клінічна настанова NICE 117

Розроблена Національним центром співробітництва з хронічних захворювань і Центром клінічної практики при NICE



Ця настанова оновлює та замінює настанову «Туберкульоз: клінічна діагностика і ведення туберкульозу, заходи з профілактики туберкульозу та боротьби з ним» (розроблену Національним центром співробітництва з хронічних захворювань [зараз – Національний центр клінічних настанов] і опубліковану Королівським коледжем лікарів у березні 2006 р.).


Додані нові рекомендації щодо застосування гамма-інтерферон-тестів для діагностики латентного туберкульозу. Оновлені рекомендації розроблені Центром клінічної практики при NICE.


Сіра смуга у правому полі означає текст із настанови 2006 року і текст, який був доданий або оновлений у 2011 році.



  • 2006 означає, що доказова база не оновлювалася й не переглядалася після публікації першого видання настанови.



  • 2006, зміна 2011 означає, що доказова база не оновлювалася й не переглядалася з 2006 року, але до рекомендації внесено незначні зміни.



  • нове 2011 означає, що доказова база переглянута, а рекомендація оновлена або додана.






(с) Royal College of Physicians of London, 2006

Авторські права захищені. Жодна частина цієї публікації не може бути відтворена у будь-якій формі (включаючи фотокопіювання або зберігання на будь-якому носії електронними засобами, незалежно від того, здійснено це випадково або у зв’язку з іншою метою щодо цієї публікації) без письмового дозволу власника авторських прав. Заяви на надання власником авторських прав письмового дозволу на відтворення якоїсь частини цієї публікації слід направляти видавникові.


^ Королівський коледж лікарів


11 St Andrews Place

London NW1 4LE


www.rcplondon.ac.uk


Реєстраційний номер благодійної організації 210508


Оновлений текст (с) National Institute for Health and Clinical Excellence, 2001.

Авторські права захищені. Цей матеріал може вільно відтворюватися в освітніх і некомерційних цілях. Відтворення комерційними організаціями чи для них або в комерційних цілях без прямого письмового дозволу NICE не допускається.


Національний інститут здоров’я та клінічної досконалості


MidCity Place

71 High Holborn

London WC1V 6NA


www.nice.org.uk

ISBN 1 86016 277 0 (перше видання)

ISBN 978-1-84936-537-6 (оновлена редакція)

Зміст

Підґрунтя 6

Передмова – 2006 р. 6

Передмова – 2011 р. 8

1 Вступ 8

1.1. Довідкова інформація 8

1.2. Епідеміологія ТБ в Англії та Уельсі 12

2 Методологія – 2006 р. 14

2.1. Мета 14

2.2 Сфера охоплення 14

2.3. Аудиторія 15

2.4. Обмеження у настанові 15

2.5. Інша робота, що має відношення до настанови 16

2.6. Підґрунтя 17

2.7. Процес розроблення настанови 18

2.8. Оцінка потреб у медичній допомозі 23

2.9. Фінансування24

2.10. Методологія – 2011 р. 24

2.11. Сфера часткового оновлення 25

2.12. Група з розроблення настанови щодо часткового оновлення 26

2.13. Оновлення настанови 26

3 Основні ідеї настанови 28

3.1. Ключові пріоритети для впровадження 28

3.2. Алгоритми 30

3.3. Критерії аудиту 31

4 Цілі та принципи протитуберкульозної медичної допомоги 36

4.1. Існуюча організація обслуговування 37

4.2. Комунікація та інформація для пацієнтів 39

4.3. Коінфікування ВІЛ 41

Настанова: діагностика і лікування 42

5 Діагностика 42

5.1. Діагностика латентного туберкульозу 42

5.2. Діагностика активного туберкульозу 96

5.3. Прискорені діагностичні тести: молекулярні методи 115

5.4. Прискорені діагностичні тести: автоматизоване дослідження рідинної культури 120

6 Ведення туберкульозу органів дихання 121

6.1. Медикаментозне лікування 121

6.2. Інфекційний контроль 131

7 Ведення туберкульозу, не пов’язаного з органами дихання 137

7.1. Менінгеальний туберкульоз 137

7.2. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів 142

7.3. Туберкульоз кісток і суглобів: медикаментозне лікування 144

7.4. Туберкульоз кісток і суглобів: стандартне лікувальне хірургічне втручання 147

7.5. Перикардіальний туберкульоз 159

7.6. Дисемінований (у т.ч. міліарний) туберкульоз 152

7.7. Інші вогнища інфекції 154

8 Моніторинг, дотримання режиму та завершення лікування 155

8.1. Завершення лікування і подальше спостереження 155

8.2. Покращення дотримання режиму лікування: лікування під безпосереднім наглядом 158

8.3. Покращення дотримання режиму лікування: нефармакологічні стратегії 165

9 Оцінка ризику та інфекційний контроль щодо лікарського-стійкого ТБ 174

9.1. Фактори ризику 174

9.2. Направлення 183

9.3 Інфекційний контроль 184

9.4. Лікування ТБ без множинної лікарської стійкості 189

10 Ведення латентного туберкульозу 191

10.1. Режими лікування латентної туберкульозної інфекції 191

10.2. Фактори ризику щодо туберкульозної інфекції: відбір пацієнтів для лікування латентної туберкульозної інфекції 201

Настанова: профілактика ТБ і боротьба з ним 205

11 Вакцинація БЦЖ 205

11.1. Огляд 205

11.2. Новонароджені 207

11.3. Немовлята і діти старшого віку 211

11.4. Новоприбулі з країн з високою захворюваністю 219

11.5. Медичні працівники 223

11.6. Вакцинація БЦЖ осіб, які контактують з хворими на активний туберкульоз 225

11.7. Інші групи 229

12 Активне виявляння захворювання 230

12.1. Огляд 230

12.2. Відстеження контактів: передача від людини до людини 231

12.3. Відстеження контактів: передача від худоби до людини 244

12.4. Відстеження контактів: випадки ТБ на повітряному транспорті 246

12.5. Відстеження контактів: випадки ТБ у школах 251

12.6. Відстеження контактів: громадські заклади догляду за дітьми 258

12.7. Відстеження контактів: пацієнти стаціонару

12.8. Скрінінг новоприбулих (осіб, які нещодавно прибули або повернулися до Великобританії) 265

12.9. Вуличні бездомні 276

13 Профілактика інфекції у конкретних умовах 279

13.1. Лікувальні заклади: нові працівники 279

13.2. Лікувальні заклади: професійна гігієна 284

13.3. Тюрми та місця утримання під вартою 289

14 Повідомлення та посилений нагляд 294

14.1. Нагляд за туберкульозом 295

14.2. Передбачені законом повідомлення про інфекційні захворювання

14.3. Посилений нагляд за туберкульозом в Англії, Уельсі та Північній Ірландії 297

14.4. Моніторинг результатів лікування в Англії, Уельсі та Північній Ірландії 297

14.5. Мережа MycobNet (Великобританія) 298

15 Пріоритети подальших досліджень 298

16 Література 303


Підґрунтя

У 2006 році Національний центр співробітництва з хронічних захворювань опублікував настанову щодо клінічної діагностики і ведення туберкульозу (далі – ТБ) та заходів з його профілактики й боротьби з ним. Розділ цієї настанови щодо діагностики латентного ТБ оновлений групою NICE зі скорочених клінічних настанов. На сірих смугах у правому полі позначено, чи оновлений той чи інший розділ (2011 р.) або ж його узято з першого видання настанови (2006 р.).

Передмова – 2006 р.

Туберкульоз, або ТБ, є одним з найстаріших ворогів людини, якого вже кілька століть відносять до найстрашніших бід. Одним із тріумфів сучасної медицини стала розробка вакцини та лікарських засобів, здатних боротися з цим давнім захворюванням, і зараз він нечасто турбує тих, хто народився у сучасному західному суспільстві. Проте ТБ досі може іноді спричиняти велике занепокоєння, наприклад, коли з’являються доповіді про місцеві спалахи цієї хвороби, тому зберігати пильність дуже важливо. Упродовж більшої частини двадцятого сторіччя кількість повідомлень про ТБ неухильно зменшувалася, але в останньому десятиріччі ця тенденція не збереглася. У деяких расових групах спостерігається набагато вища захворюваність на ТБ, ніж в інших, і, незалежно від етнічного походження, це захворювання більше поширено серед тих, хто знаходиться у складних соціальних обставинах. Крім того, у різних частинах світу зберігаються масштабні джерела ТБ, причому існує додатковий спектр зростаючих осередків інфекції, стійкої до наявних методик лікування. З усіх цих причин необхідно, як і раніше, зосереджувати увагу на оптимальному веденні ТБ, і саме це є метою даної настанови.

Національний інститут здоров’я та клінічної досконалості Великобританії (далі – NICE) доручив підготувати цю настанову замість настанови щодо ТБ Британського торакального товариства, яка багато років із великою користю використовувалася в якості головного джерела порад щодо лікування ТБ у Великобританії. Сфера застосування цієї настанови надзвичайно широка, і ми були зобов’язані розділити цю роботу між двома окремими групами з розроблення настанови: одна з яких займалася діагностикою та лікування, а друга – профілактикою ТБ і боротьбою з ним. Обидві групи користувалися методологією, яка стала нашою стандартною методологією, спочатку визначаючи основні аспекти захворювання, а потім проводячи пошук і оцінку найкращої доречної доказової бази. У деяких сферах, особливо стосовно профілактики ТБ та боротьби з ним, знайти сильну доказову базу надзвичайно складно. В усіх випадках групи з розроблення настанови намагалися розробити практичні рекомендації, незалежно від того, скільки доказів було в їхньому розпорядженні – багато чи небагато. Крім того, докладалися великі зусилля для того, щоб прив’язати поради, що містяться у настанові, до порад, наведених в інших джерелах, зокрема до порад Спільного комітету з питань вакцинації та імунізації.

Хоча ТБ не зачепить більшість населення Великобританії, деякі з наведених у настанові рекомендацій стосуватимуться саме більшості населення. Багато років усім учням середніх шкіл робиться вакцинація вакциною Кальметта-Герена (БЦЖ) у рамках медичної програми для шкіл. Нинішня епідеміологія ТБ у Великобританії дає підстави вважати, що цей підхід є недоречним і що роботу з вакцинації слід націлити на групи найвищого ризику, змінивши акцент у напрямку вакцинації БЦЖ новонароджених. Це створить проблеми в реалізації, і це не єдина рекомендація у настанові, що спричинить такі наслідки. Лікування під безпосереднім спостереженням не потрібне як стандартне; воно доречно для тих, хто навряд чи дотримуватиметься потрібного режиму лікування. Це обумовить проведення ретельної оцінки ризиків. У настанові також рекомендується, щоб за кожним хворим на ТБ був закріплений куратор, який допомагатиме консультацыйно та сприятиме дотриманню режиму лікування. Ці заходи важливі для пацієнтів з ТБ і для широкого загалу, тому що ефективне лікування хворих та управління контактами є критично значущим для того, щоб уникнути розвитку й поширення лікарсько-стійкого ТБ.


Кожна з двох груп із розроблення настанови стикнулася з власними проблемами у підготовці цього документу. Їхнє щире бажання зробити якнайкраще для хворих на ТБ є очевидним для тих із нас, хто бере участь в управлінні цим проектом, і ми вдячні їм за цю відданість, а також за їхню компетентність. Особливу вдячність слід висловити клінічному консультантові Пітерові Ормероду, який брав участь у роботі обох груп. Я вважаю, що їхні зусилля призвели до розроблення всеосяжної та авторитетної настанови, яка має добре послужити Національній службі охорони здоров’я (NHS) у коротко- і середньостроковій перспективі та створити міцну основу для майбутнього розвитку та вдосконалення ведення ТБ.

^ Бернард Хіггінс, д.м.н., член Королівського коледжу лікарів,

директор Національного центра співробітництва з хронічних захворювань

Передмова – 2011 р.

Настанова 2006 р. була переглянута з метою оновлення у 2009 р., що призвело до часткового оновлення, результатом чого стали нові рекомендації щодо діагностики латентного ТБ (глава 5).

У 2006 р. мав місце брак доказової бази щодо діагностичної корисності гамма-інтерферон-тестів (ГІТ); крім того, було відзначено, що необхідно частково оновити настанову на предмет внесення рекомендацій щодо використання ГІТ для діагностики латентного ТБ після отримання додаткової доказової бази. У 2006 р. вважалося, що додаткові наукові докази з’являться до того часу, коли треба буде переглядати настанову. Існувала також думка, що практика піде вперед і не відповідатиме рекомендованим стратегіям. NICE зробив висновок: оскільки ГІТ зараз широко використовуються, настанову слід оновити, але тільки у розділі (розділах), що стосуються застосування ГІТ у діагностиці латентного ТБ. Отже, у жовтні 2009 р. Міністерство охорони здоров’я офіційно звернулося до NICE з проханням підготувати стислу клінічну настанову щодо імунологічного тестування за допомогою гамма-інтерферон-тестів з метою діагностування латентного ТБ (тобто частково переглянути клінічну настанову 33).


^ 1 Вступ

1.1 Довідкова інформація

У цій настанові висвітлені заходи, що їх здійснюють спеціалісти NHS з метою діагностування первинних випадків захворювання на туберкульоз (ТБ), виявлення вторинних випадків, лікування активної форми захворювання, боротьби з латентною інфекцією та запобігання подальшій передачі. На рівні населення сукупним результатом цих заходів повинне бути приборкання поширення ТБ, яке спостерігається в Англії та Уельсі останніми роками, та забезпечення його зниження. ТБ – хвороба бідних, тож конкретні групи населення зазнають підвищеного ризику. Щоб вирішити це питання, у настанові наведені рекомендації – у всіх випадках, де є необхідна доказова база на їхню підтримку – щодо способів ефективної організації послуг з метою забезпечення якнайкращого догляду. Майже всім випадкам ТБ можна запобігти й майже всіх людей з ТБ можна вилікувати.


Що викликає ТБ?

ТБ викликає бактерія Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis або M.Tb). Він поширюється при вдиханні людиною цієї бактерії в каплях, які утворюються при кашлянні або чиханні людини з інфекційною формою туберкульозу. Не всі форми туберкульозу є інфекційними. Люди з ТБ інших органів, ніж легені, рідко є заразними для інших, як і особи з латентним туберкульозом (див. нижче). Деякі люди з туберкульозом легень є заразними, особливо ті, в яких є бактерії, котрі можна побачити при простому мікроскопічному дослідженні мокротиння; цих людей називають «позитивними за мазком». Ризик інфікування залежить в основному від того, наскільки тривалою та сильною є дія бактерії. Найвищим цей ризик є у тих людей, які довго та близько контактують удома з особою, котра має інфекційний ТБ.


Що відбувається після зараження?

Після вдихання бактерії досягають легені та повільно ростуть упродовж кількох тижнів. Імунна система організму стимулюється, що можна побачити за допомогою проби Манту1, поширеного діагностичного методу. Більш ніж у 80% людей імунна система вбиває бактерії, й вони вилучаються з організму. У невеликій кількості випадків навколо інфекції будується захисний бар’єр, але туберкульозні бактерії не гинуть і знаходяться у «сплячому» стані. Таку ситуацію називають латентним туберкульозом; дана особа не є ані хворою, ані заразною. Іноді під час первинного інфікування бактерії потрапляють до кровотоку і можуть переноситися до інших частин організму – кісток, лімфатичних залоз або мозку – коли захисний бар’єр ще побудований. Латентний туберкульоз присутній у третини населення світу – двох мільярдів людей.

Якщо імунна система не може побудувати захисний бар’єр або бар’єр згодом руйнується, латентний туберкульоз може поширитися у легені (легеневий туберкульоз) чи у лімфатичні залози в грудній клітці (внутрішньогрудний туберкульоз органів дихання) або розвинутися в іншій частині (частинах) організму, в які він поширився (позалегеневий туберкульоз). Симптоми («активна форма туберкульозу») розвиваються тільки у деяких людей з латентним туберкульозом.


Приблизно у половині випадків активна форма туберкульозу розвивається за кілька років з моменту первинного інфікування, особливо у дітей та молоді. Інша половина випадків активної форми ТБ виникає через реактивацію латентної інфекції за багато років.


Хто захворює на ТБ?

Захворіти на ТБ може будь-хто, але особливого ризику зазнають ті, хто піддається дії туберкульозних бактерій, та ті, хто менш здатний боротися з латентною інфекцією. Це:

  • особи, які безпосередньо контактують з інфекційними хворими;

  • особи, які жили у місцях, де ТБ досі дуже поширений, їздять до таких місць або приймають гостей з таких місць;

  • особи, які живуть в громадах етнічних меншин, що походять з місць, де ТБ дуже поширений;

  • особи, імунна система яких ослаблена ВІЛ-інфекцією або іншими медичними проблемами;

  • дуже молоді та літні люди, тому що їхня імунна система менш стійка;

  • особи з хронічно поганим станом здоров’я і харчуванням через проблеми, пов’язані зі способом життя, зокрема через безпритульність, наркоманію або алкоголізм;

  • особи, які мешкають у поганих або переповнених житлових умовах, зокрема ті, хто живе у гуртожитках.

Які симптоми ТБ?

Оскільки ТБ може вражати багато ділянок організму, то спектр симптомів дуже широкий, причому деякі симптоми не є характерними та можуть затримувати встановлення діагнозу.

Типові симптоми легеневого ТБ – хронічний кашель, втрата маси тіла, переміжна гарячка, нічний піт і кровохаркання. Симптоми ТБ інших органів, ніж легені, залежать від місця зосередження інфекції та можуть супроводжуватися переміжною гарячкою або втратою маси тіла. ТБ – можливий діагноз, який слід розглядати у кожної людини з переміжною гарячкою, втратою маси тіла та іншими непояснимими симптомами. Проте, латентний туберкульоз без захворювання не має жодних симптомів.

Як діагностують ТБ?

Діагностика туберкульозу проводиться у цілий ряд способів. Біопсійні зразки тканини можуть показати зміни, які означають наявність ТБ; про це можуть говорити й певні зміни на рентгенограмі, зокрема грудної клітки. Остаточний діагноз встановлюється шляхом вирощування туберкульозних бактерій з мокротиння або інших зразків. Це не тільки підтверджує діагноз, а й показує, до яких саме протитуберкульозних препаратів чутлива бактерія. Проба Манту та ГІТ можуть показати, що людина контактувала з джерелом інфікування ТБ і може мати латентну інфекцію. Для шкірних проб використовується дуже маленька доза туберкульозного протеїну, яка вприскується під шкіру. У людей, які контактували з джерелом ТБ, це дає позитивну реакцію, яка виражається у формі піднятої червоної ділянки. ГІТ передбачають узяття проби крові, яка обробляється у лабораторії.


Як лікують ТБ?

ТБ є повністю виліковним, якщо приймати належні препарати протягом належного періоду часу. Майже половина хворих на активну форму туберкульозу померла від нього, не розпочавши медикаментозного лікування. Для запобігання розвитку стійкості до протитуберкульозних препаратів необхідно впродовж кількох місяців приймати декілька антибіотиків. Переважна більшість туберкульозних бактерій чутлива до застосовуваних антибіотиків (рифампіцину, ізоніазіду, піразинаміду та етамбутолу). У меншості випадків (6-8% в Англії та Уельсі) бактерії стійкі до одного з антибіотиків. Ізоніазід та рифампіцин неефективні в 1% випадків. Такі випадки називають «туберкульозом з множинною лікарською стійкістю» (ТБ-МЛС), який лікувати важче (докладно про епідеміологію ТБ див. у Додатку G).

Туберкульозні бактерії ростуть дуже повільно й діляться тільки іноді, коли антибіотики починають їх убивати, тому лікування зазвичай доводиться продовжувати шість місяців, щоб забезпечити знищення всіх активних і «сплячих» бактерій та виліковування хворого. Люди з ТБ органів дихання, як правило, після двох тижнів лікування вже не заразні. Резистентні до ліків форми бактерій вимагають лікування протягом більш ніж шести місяців. ТБ-МЛС особливо серйозний; він потребує тривалого (до 24 місяців) лікування, а інфекційний період триває набагато довше.

При латентному туберкульозі туберкульозних бактерій у багато тисяч разів менше, ніж при активній формі захворювання. Лікування одним препаратом протягом шести місяців або двома препаратами протягом коротшого строку достатнє для знищення «сплячих» бактерій та запобігання розвитку активної форми туберкульозу у подальшому житті людини.

Після лікування від ТБ захворювання може повернутися (повторитися) у незначної кількості людей у випадку, якщо не всі бактерії вбиті. Вірогідність такого результату набагато зростає, якщо курс лікування перерваний, не завершений або в інший спосіб не був дотриманий. Проте, на відміну від деяких інших інфекційних захворювань, на ТБ можна захворіти вдруге.


1.2 Епідеміологія ТБ в Англії та Уельсі

Докладна інформація про епідеміологію туберкульозу наведена у Додатку G. Актуальну епідеміологічну інформацію, зокрема звіти про повідомлення та розширений нагляд, надає Агентство захисту здоров’я (www.hpa.org.uk).


Історичні тенденції

Система повідомлення про ТБ, запроваджена у 1913 році, показала, що зареєстровані рівні захворюваності в Англії та Уельсі сягнули максимуму на початку двадцятого сторіччя, коли щороку реєструвалося 300 нових випадків на 100 тис. чол. З того часу принаймні до середини 1980-х років захворюваність на туберкульоз знижувалася: у 1987 р. було лише 10 нових випадків на 100 тис. чол.


Географічні варіації у захворюваності

Спостерігаються помітні відмінності у захворюваності на туберкульоз у різних частинах Англії та Уельсу, при цьому більшість нових випадків має місце у містах. Наприклад, у Лондоні у 2001 р. було зареєстровано 38 нових випадків на 100 тис. чол. на рік, тоді як на південному сході Англії ця цифра була менше 5. Є також істотні варіації у захворюваності на ТБ у містах; зокрема, між районами Лондона спостерігається різниця у більш ніж 30 разів.


Варіації у захворюваності по етнічних групах і місцю народження

Ризик ТБ значно вищий у представників етнічних меншин, що очевидно з табл. 1.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24

Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты