Домой

Здоровый и больной ребёнок Здоровый и больной ребёнок введение




НазваниеЗдоровый и больной ребёнок Здоровый и больной ребёнок введение
страница3/12
Дата30.03.2013
Размер2.15 Mb.
ТипДокументы
Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы
Почечная лоханка и мочеточники
Мочевой пузырь
Мочеиспускательный канал
Анатомо-физиологические особенности
Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы
Придаточные (добавочные) пазухи носа
Слёзно-носовой канал
Анатомо-физиологические особенности крови
Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы
Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы
Ahatoмо -физиологические особенности органов пищеварения
Подобные работы:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

^ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Почки

  • К моменту рождения анатомическое и функциональное созревание ещё

не закончено.

  • Относительный вес почек больше, чем у взрослого человека, что объяс­няется большей «ответственностью» — приспособление к новым услови­ям внеутробной жизни и необходимость поддержания постоянства внут­ренней среды (значительно




  • эффективнее данные процессы, если ребёнок находится на грудном вскармливании).

■ Чем младше ребёнок, тем подвижнее почка и ниже расположен её ниж­ний полюс — выше риск травматизма (до 2 лет); следовательно, если произошло падение, удар по поясничной области и при этом изменились самочувствие ребёнка, его внешний вид, а также характер мочевыделе­ния и мочи, то необходимы:

□ консультация врача;

□ срочный общий анализ мочи.

■ В силу особенностей физиологических процессов почки у детей раннего возраста неспособны быстро и эффективно нормализовать водно-элект­ролитные нарушения:

□ не могут сэкономить жидкость при её дефиците — отсюда более лёгкое возникновение обезвоживания и важность своевременной и грамотно осуществлённой оральной регидратации;

□ не могут эффективно выводить воду при её избытке — отсюда склон­ность к отёкам и важность точного выполнения методики и правил введения жидкости (энтерально и парентерально), внимательное на­блюдение за ребёнком, его внешним видом и диурезом.

■ Окончательное формирование и созревание почек происходит к школь­ному возрасту.

^ Почечная лоханка и мочеточники относительно широкие, а стенки их гипотоничные — создание условий, предрасполагающих к застою мочи (такая моча теряет свойство бактерицидности!) и риску воспалительных

процессов.

^ Мочевой пузырь

■ У детей грудного возраста расположен выше, чем у взрослого, частич­но заходя в полость живота (особенно в заполненном состоянии), иног­да даже до уровня пупка — возможность дискомфортных ощущений и травматизма и важность своевременного опорожнения мочевого пузыря (один из элементов гигиенического воспитания ребёнка).

■ С возрастом постепенно опускается в малый таз.

■ Физиологическая ёмкость с возрастом увеличивается:

□ у новорождённого — 30-50 мл;

  • в 1 год — 100 мл;

□ в 5-9 лет- 150-200 мл;

□ в 12-15 лет - 300-400 мл.

^ Мочеиспускательный канал

■ у мальчиков при рождении около 5-6 см, в пубертатном периоде — до

16-18 см.

■ У девочек при рождении около 1 — 1,5 см, в пубертатном периоде — до 2—3,5 см.

■ У девочек (девушек, женщин) есть три важнейшие особенности уретры, так называемая классическая триада (в отличие от мальчиков); мочеис­пускательный канал: короче, шире и ближе к анусу, что создаёт большой риск инфицирования, особенно при несоблюдении правила подмывания девочки: сверху вниз (от лобка к анусу) и в последнюю очередь анус (один из элементов гигиенического воспитания).

■ Кривизна уретры у детей раннего возраста выражена сильнее, чем у взрос­лых, уретра очень тонкая, её слизистая оболочка легко ранимая — всё это необходимо учитывать при проведении катетеризации мочевого пузыря;

■ Число мочеиспусканий (кроме первых 3 дней жизни, когда имеет место физиологическая олигурия):

□ новорождённые — до 20—25 раз в сутки (зависит от числа кормлений):

□ у детей грудного возраста — 15 раз;

□ в 2—3 года — 10 раз;

□ дошкольники — 6—7 раз.

■ Акт мочеиспускания в первые месяцы жизни осуществляется на основе врождённых (безусловных) рефлексов; по мере роста и развития ребёнка он превращается в произвольный акт, регулируемый ЦНС; рекоменда­ции в связи с данной информацией:

□ начинать формирование условного рефлекса на мочеиспускание мож­но с 5—6 мес;

□ для более успешного формирования данного процесса не стоит зло­употреблять использованием памперсов, которые, безусловно, служат хорошими помощниками в определённых ситуациях (подготовка к прогулке, посещение детской поликлиники; выраженная реакция чувствительной нежной кожи ребёнка на мочу, каловые массы и др.)

■ Суточное количество мочи (суточный диурез):

□ составляет около 60—65% от объёма выпитой жидкости (в условиях обычного режима питья и температурного режима в помещении, где находится ребёнок);

□ одна из ориентировочных формул для его определения (используется до 10 лет): суточный диурез = 600+100х(п-1), где 600 — средний диурез годовалого ребёнка (мл), п — число лет ребёнка.


^ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердце

■ Положение до 2—3 лет горизонтальное, вот почему маленькие дети ис­пытывают явные дискомфортные ощущения при метеоризме (перепол­ненные газом петли кишечника давят на приподнятую в этом возрасте диафрагму, а та, в свою очередь, — на большую площадь горизонтально расположенного сердца):

□ важность соблюдения правил и техники кормления, предусматриваю­щих профилактику метеоризма;

□ своевременное устранение метеоризма.

■ Кровоснабжение более обильное, чем у взрослого (в частности, за счёт большого количества анастомозов между правой и левой венечными артериями) — крайняя редкость инфарктов миокарда и склеротических процессов в сердце.


  • Миокард более чувствителен к различным инфекционным и неинфек­ционным воздействиям (алкоголь, курение, токсические вещества), но восстановление его структуры у детей дошкольного и младшего школь­ного возраста происходит более быстро и более полно; с подростками же необходимо терпеливо и умело

вести разъяснительные беседы о воздейс­твии вредных привычек на сердце в таком уязвимом во многих отноше­ниях периоде, как пубертатный;

■ За все периоды детства масса сердца увеличивается примерно в 11 раз, при­чём разные отделы сердца растут неравномерно; увеличение объёма сердца отстаёт от роста в целом — всё это говорит об определенной уязвимости данного органа; вот почему так важны рекомендации медицинских сестёр:

□ физические нагрузки и выбор вида спорта — по возрасту;

а соблюдение постельного режима в острый период заболевания;

□ выполнение щадящего режима после заболеваний, характеризующихся синдромом постинфекционной астении, то есть слабости (например, грипп, корь, нервная и нервно-железистая форма эпидемического па­ротита и др.).

■ Наиболее уязвимые для сердца периоды, характеризующиеся наиболее интенсивным ростом: первые два года жизни и с 12—14 до 17—20 лет. Сердечные сокращения.

■ С возрастом становятся реже:

□ у новорождённого — 140-160 в 1 мин;

□ в 1 год — 120 в 1 мин;

□ в 5 лет — 100 в 1 мин;

  • в 10 лет — 80—85 в 1 мин;

□ в 15 лет — 70—80 в 1 мин.

■ Во сне происходит урежение на 20 ударов в минуту, в то время как бес­покойство, крик, плач приводят к учащению сердечных сокращений, вот почему оценку пульса лучше всего проводить в спокойной обстановке или во время сна ребёнка.

■ В целом пульс более лабильный (зависимый от внешних обстоятельств).

■ У детей раннего возраста может быть дыхательная аритмия — учащение

пульса на вдохе.

■ Все вышеотмеченные особенности диктуют необходимость подсчёта пульса только за 1 мин (если речь не идет об экстренных ситуациях). Сосуды:

■ относительно шире;

■ стенки более податливые;

■ меньше нагнетательная способность сердца;

■ АД ниже, чем у взрослого. Артериальное давление:

■ зависит от возраста, пола (у девочек обычно на 5 мм рт.ст. ниже, чем у мальчиков), биологической зрелости и ряда других факторов;

■ более лабильное;

■ Для каждой возрастной группы имеются свои нормы показателей давле­ния (например, у зрелого новорождённого ребёнка верхнее систоличес­кое давление составляет 65—85 мм рт.ст.);

■ с возрастом увеличивается;

■ ориентировочные формулы для расчёта максимального (систолического, верхнего) АД:

□ у детей до 1 года жизни — 76+2п, где п — число месяцев;

□ у детей старше 1 года 3 варианта:

- 80+2п; - - 90+2п;

- 100+п, где п — число лет.

■ выбор числа 80 или 90 зависит от физического развития (чем выше, тем больше число);

■ расчёт целесообразнее провести по нескольким вариантам, чтобы полу­чить диапазон допустимых значений АД.

■ минимальное (диастолическое, нижнее) давление составляет 1/2—1/3 от систолического во всех возрастах; допускается — от максимального плюс 10 мм рт.ст.

«Юношеское сердце» в период полового созревания:

■ характеризуется функциональными расстройствами;

■ причины — гормональная перестройка, то есть возникновение особен­ностей нейроэндокринной регуляции и неравномерный рост сердца и кровеносных сосудов;

■ проявления лабильности пульса (нормокардия сменяется тахи- и брадикардией), колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, склонность к обморочным состояниям, что диктует важность динамического наблюде­ния за такими подростками и рекомендаций медицинской сестры по орга­низации режима дня, отдыха, питания; обучение здоровому образу жизни.


^ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

К моменту рождения дыхательная система ещё недостаточно сформиро­вана, её развитие продолжается вплоть до юношеского возраста.

Нос

■ Слизистая оболочка нежная, богата сосудами, вследствие чего быстро отекает при насморке, что затрудняет акт сосания и способствует воз­никновению одышки — отсюда важность своевременного туалета носа (особенно перед кормлением).

■ Носовые ходы узкие, что диктует необходимость аккуратного и грамот­ного их очищения.

■ Кавернозная (пещеристая) ткань в подслизистой оболочке у маленьких детей недоразвита — носовые кровотечения в этот период жизни отсутс­твуют или большая редкость; следовательно, их появление, особенно на 1-м году жизни, должно привлечь внимание родителей и медицинского работника (необходимо выяснить причину, что, возможно, потребует оп­ределённого обследования ребёнка).

^ Придаточные (добавочные) пазухи носа

К рождению недостаточно развиты, имеют очень малые размеры (лобная пазуха вообще отсутствует); эта особенность определяет редкость сину­ситов у детей раннего возраста.

■ Полностью все пазухи развиваются к 12—15 годам.

^ Слёзно-носовой канал

■ Короткий.

■ Клапаны его недоразвиты.

  • Выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает рас­пространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок глаза.

Глотка

  • У новорождённого сравнительно узкая.

■ Слизистая оболочка нежная, богата сосудами, что предрасполагает к быстрому отёку и сужению просвета.

■ Лимфоидное кольцо развито слабо.

■ После одного года нёбные миндалины выходят за пределы дужек, крип­ты в них развиты слабо, в связи с чем ангины у детей раннего возраста наблюдают редко.

Евстахиева (слуховая) труба

■ Характеризуется классической триадой:

  • короткая;

  • широкая;

  • ближе расположена к полости носа.

■ Более лёгкое попадание инфицированной слизи (при рините) и молока (при попёрхивании ребёнка во время акта сосания) в слуховую трубу — риск развития острого среднего отита.

■ Выводы: уделять должное внимание туалету носа при ринитах, соблюдать правила техники кормления ребёнка.

Гортань

■ Воронкообразной формы.

■ Относительно узкая.

■ Хрящи мягкие и податливые.

■ Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр

детского голоса.

■ Слизистая оболочка очень нежная и богата сосудами, что способствует более лёгкому развитию воспаления, которое нередко протекает с выра­женным сужением просвета; данное состояние называют ложным кру­пом (в отличие от истинного — дифтерийного), и оно характеризуется классической триадой:

□ грубый (лающий) кашель;

□ стенотическое дыхание (явное затруднение вдоха);

□ изменение голоса (чаше осиплость, может быть даже афония — исчез­новение голоса).

■ Тактика при крупе: госпитализация (лучше в специализированный

центр).

Надгортанник

■ Из-за мягкости характера и врождённой узости входа в гортань у детей первых месяцев жизни при дыхании нередко появляется шумный шипя­щий вдох (стридор).

■ По мере увеличения размера гортани и уплотнения хрящей стридор мо­жет постепенно самостоятельно пройти. Трахея

■ Воронкообразная форма.

■ Просвет узкий.

■ Слизистая оболочка нежная, хорошо снабжена сосудами, но железы раз­виты недостаточно, чем и объясняется её сухость (при трахеитах ребёнок всегда испытывает болевые ощущения и сложности с отхаркиванием мокроты).

■ Мягкость хрящей, слабое развитие эластичной ткани и большая подвиж­ность (трахея слабо фиксирована и легко смещается) могут приводить к её щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дыха­ния (стридор).

Бронхи

■ Узкие, хрящи податливы.

  • Правый главный бронх служит как бы продолжением трахеи, шире лево­го, поэтому инородные тела чаще обнаруживают именно в этом бронхе.

■ Слизистая оболочка нежная, богата сосудами, что предрасполагает к вос­палению, протекающему нередко с выраженным сужением просвета.

■ Мышечная и эластичная ткани у детей раннего возраста недоразвиты, вследствие чего явления спазма бронхов менее выражены, чем в более старших группах.

■ Резкое сужение просвета бронхов — обструкция — у маленьких детей связана с выраженным отёком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета.

■ Следовательно, основные задачи в данной ситуации:

□ уменьшить отёк;

□ способствовать разжижению и лучшему отхаркиванию мокроты.

■ Крупные бронхи выстланы реснитчатым (мерцательным) эпителием, способствующим эвакуации из дыхательных путей слизи, частичек пыли, бактерий, попавших в организм с воздухом.

■ Примечание: нарушение концентрации (в сторону повышения) каких-либо лекарственных средств, рекомендованных врачом для проведения ингаляций, может привести к угнетению функций этого эпителия — от­сюда важность точного исполнения рекомендаций.

Лёгкие

■ Число альвеол быстро увеличивается с возрастом, что расширяет дыха­тельную поверхность.

  • У детей первых лет жизни лёгкие богаты соединительной тканью, обиль­но кровоснабжены и менее эластичны, вследствие чего менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослых; совокупностью этих особенностей объясняют более лёгкое развитие застойных явлений и, следовательно, склонность к воспалению.

■ У недоношенных детей к тому же наблюдают дефицит сурфактанта — ве­щества, помогающего расправлению лёгких, что ведёт к склонности раз­вития ателектазов (спадению участков ткани) и риску воспалительного процесса.

Дыхание (в сравнении со взрослым человеком)

■ Более поверхностное.

■ Менее ритмичное.

■ Более лабильное.

■ У новорождённых возможны короткие остановки дыхания — апноэ; У доношенного — не более 5 сек, у недоношенного — не более 10 сек.

■ Вывод: частота дыхания подсчитывается за 1 мин.

■ Более частое, с возрастом урежается:

□ новорождённые — 40—60 в 1 мин;

  • 1—2 года — 30—35 в 1 мин;

  • 5-6 лет — 20—25 в 1 мин;

  • 10—12 лет — 18-20 в 1 мин;

  • взрослые — 16—18 в 1 мин.

Тип дыхания:

□ у детей раннего возраста — брюшной тип;

  • у мальчиков он сохраняется и дальше;

□ у девочек с 5 лет становится грудным.


^ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВИ

У детей различного возраста кровь претерпевает изменения со стороны количественного и качественного состава.

Условно выделяют 3 периода, между которыми имеются существенные

отличия:

■ период новорождённости (1-й мес жизни);

■ период грудного возраста (от 1 мес до 1 года);

■ дети более старшего возраста.

Кровь у новорождённого.

■ Очень большое содержание эритроцитов (5—7х1012/л) и гемоглобина (180-240 г/л) — таких цифр больше не будет ни в одном периоде жизни.

■ Объяснение таких уровней показателей красной крови:

□ особенности снабжения плода кислородом, когда необходима такая «армия» фетальных (плодных) эритроцитов с гемоглобином;

□ возможность пережить критический период рождения и становление лёгочного дыхания; как только установится лёгочное дыхание, коли­чество эритроцитов и содержание гемоглобина начнут снижаться.

■ СОЭ — всего 2—3 мм/ч.

■ Количество лейкоцитов — тоже очень большое и составляет 18—20x109/л; это важный фактор защиты плода внутриутробно, в процессе родов и ребёнка после рождения, когда иммунная система ещё не совершенна; с течением времени количество лейкоцитов будет неуклонно снижаться.

■ Лейкоцитарная формула в этот период претерпевает изменения:

□ до 5—7-го дня в формуле преобладают нейтрофилы (как у взрослого

человека);

□ примерно на 5—7-й день жизни число нейтрофилов и лейкоцитов при­близительно сравнивается (по 40—45%) — это носит название первого физиологического перекреста;

□ в дальнейшем (после 5—7-го дня) возрастает число лимфоцитов (55— 60%) на фоне снижения количества нейтрофилов (30%) (чего никогда не бывает в норме у взрослого человека).

■ Тромбоциты — в среднем 200-250x109/л (хотя возможный диапазон 180-400x109/л); приблизительно такой уровень сохраняется во все периоды жизни; снижение до 150х109/л и менее чревато геморрагическими прояв­лениями (кровотечения, кровоизлияния).

Кровь у детей грудного возраста.

■ Характеризуется большими индивидуальными колебаниями.

■ Эритроциты снижаются до 3,5-4,5х1012/л, гемоглобин — до 110-120 г/л; это явление физиологическое и наблюдается у всех детей; объяснение:

□ бурное нарастание массы тела и объёма крови;

□ недостаточное поступление железа с пищей (наиболее низкие показа­тели — к 5—6 мес жизни, когда запасов железа в грудном молоке начи­нает не хватать, а мясной фарш в рацион ещё не введён);

□ некоторая функциональная несостоятельность кроветворного аппарата.

■ СОЭ — несколько увеличивается, "доходя до 3—5 мм/ч.

■ Количество лейкоцитов снижается приблизительно до 8—11х109/л.

■ Особенностью лейкоцитарной формулы остаётся преобладание лимфоцитов.

■ Тромбоциты — приблизительно на том же уровне. Кровь у детей старше года.

■ Количество эритроцитов и гемоглобина постепенно нарастает — до 4,3-5х109/л и 126—156 г/л соответственно, что объясняется:

□ расширением рациона питания (больше продуктов, содержащих железо);

□ более активным функционированием кроветворного аппарата (необхо­димо для нового уровня обмена веществ).

■ СОЭ — продолжает увеличиваться, в среднем до 4—10 мм/ч.

■ Количество лейкоцитов продолжает постоянно уменьшаться, доходя у детей старшего возраста до 6-8x109/л;

■ В лейкоцитарной формуле:

□ постепенно нарастает число нейтрофилов и соответственно уменьша­ется число лимфоцитов;

□ примерно в 5—7 лет происходит второй физиологический перекрест, когда числа нейтрофилов и лейкоцитов вновь сравниваются;

□ в дальнейшем (после 5—7 лет) начинают преобладать нейтрофилы (как при рождении и как у взрослого человека).

  • Важно запомнить: между двумя перекрестами (5—7 дней — 5-7 лет) в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты (чего не бывает в нор­ме у взрослого человека).

■ Тромбоциты — существенных изменений не претерпевают.

■ Заключение: знание АФО крови поможет медицинской сестре сориенти­роваться в общем анализе крови детей разного возраста, но информацию родителям даёт только врач.


^ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

(ЖЕЛЁЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ)

■ В определённые периоды жизни роль и значение различных желёз ме­няется.

■ В первые дни жизни наблюдают максимальный уровень гормонов щи­товидной железы в сыворотке крови, что указывает на их существенную роль в процессе адаптации к внеутробным условиям жизни; к 5—6 годам данная железа активно растёт (что связано с интенсивным физическим ростом и нервно-психическим развитием), затем рост приостанавливает­ся, а в период полового созревания вновь отмечают некоторое увеличе­ние железы (но без гиперфункции).

■ К 2 годам полностью заканчивается развитие надпочечников.

■ В 6—7 лет начинает преобладать действие гормона роста гипофиза (из всех желёз гипофиз наиболее развит к моменту рождения ребёнка).

■ В период полового созревания происходит гормональная перестройка за счёт увеличения продукции гормонов половых желёз (яичники и яички) и передней доли гипофиза.


^ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ


Формирование лимфатических узлов происходит уже на втором месяце внутриутробного развития.

■ Значение лимфатической системы для организма:

□ кроветворная функция;

  • роль защитного барьера на пути инфекции и препятствие её генерали­зации;

  • участие в иммунном процессе.

■ Максимальное количество лимфатических узлов образуется к 10 годам.

■ В период полового созревания рост узлов останавливается.

■ Реакция лимфатических узлов на инфекционные факторы начинает по­являться с 3-месячного возраста, но их барьерная функция в раннем возрасте снижена, чем объясняется генерализация процессов при гной­но-септических заболеваниях, острой кишечной и менингококковой ин­фекциях и др.

■ В школьном возрасте лимфатические узлы задерживают и подавляют про­никшую в них инфекцию, то есть служат хорошим механическим барь­ером. Лимфатические узлы уже могут отвечать на внедрение патогенных возбудителей воспалительной реакцией. У детей этого возраста довольно часто отмечают воспаление лимфатических узлов (лимфаденит). Особенности иммунной системы

■ Развитие данной системы — генетически запрограммированный процесс.

■ Процесс созревания иммунной системы начинается уже во внутриутроб­ном периоде.

■ Наиболее беззащитен ребёнок в возрасте от 6 мес до 1,5—2 лет:

□ утрачен трансплацентарный иммунитет (от матери);

□ собственные иммуноглобулины вырабатываются в недостаточном ко­личестве.

■ Возрастная незрелость факторов защиты у ребёнка первых лет жизни

определяет:

□ восприимчивость к различным вирусным и бактериальным инфекциям;

□ склонность к генерализации процесса, более тяжёлому течению забо­леваний, чем у старших детей.

■ Активный иммунитет формируется постепенно, поэтому необходимо оберегать детей раннего возраста от контактов с инфекционными боль­ными.

■ Только к 5 годам жизни содержание иммуноглобулинов достигает защит­ного минимума.

■ Нарастание продукции антител заканчивается к 14—16 годам.

■ Факторы, тормозящие созревание иммунной системы:

□ нарушения в питании;

□ частые инфекционные заболевания (вторичный иммунодефицит);

□ стрессовые ситуации.

■ Возможен первичный иммунодефицит, т.е. генетически обусловлен­ный.

■ Факторы, способствующие становлению и развитию иммунитета: Q продолжительное грудное вскармливание с организацией в последую­щем рационального питания;

□ грамотное закаливание;

□ профилактика фоновых заболеваний;

□ иммунопрофилактика и др.

^ AHATOМО -ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты