Домой

Академія медичних наук україни інститут кардіології ім. Акад. М. Д. Стражеска чабан тарас іванович




НазваниеАкадемія медичних наук україни інститут кардіології ім. Акад. М. Д. Стражеска чабан тарас іванович
страница1/2
Дата20.02.2013
Размер0.51 Mb.
ТипДокументы
Содержание
Воронков Леонід Георгійович
Сіренко Юрій Миколайович
Денисюк Віталій Іванович
Єна Лариса Михайлівна
Загальна характеристика роботи
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Мета і задачі дослідження
Задачі дослідження
Об'єкт дослідження
Методи дослідження
Наукова новизна одержаних результатів.
Практичне значення одержаних результатів.
Впровадження результатів дослідження в практику.
Особистий внесок здобувача.
Апробація результатів дисертації.
Структура дисертації.
Oсновний зміст роботи
Взаємозв'язки вегетативної регуляції з основними клінічними та гемодинамічними показниками у хворих з серцевою недостатністю.
Взаємозв'язок між вегетативною регуляцією, ренін-ангіотензин-альдостероновою системою та клініко-гемодинамічними показниками у х
Динаміка показників стану вегетативної регуляції при клінічному застосуванні сучасних фармакологічних засобів у хворих з хронічн
...
Полное содержание
Подобные работы:
  1   2

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д.СТРАЖЕСКА


ЧАБАН ТАРАС ІВАНОВИЧ


УДК: 616.12 - 008.46 - 036.12 - 073 - 085


ВЕГЕТАТИВНА РЕГУЛЯЦІЯ СЕРЦЯ ПРИ ХРОНІЧНІЙ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ: КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА МОЖЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ


14.01.11 - Кардіологія


Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук


Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології

ім. акад. М.Д. Стражеска, АМН України.


Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

^ Воронков Леонід Георгійович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділу серцевої недостатності.


Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

^ Сіренко Юрій Миколайович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій.


доктор медичних наук, професор

^ Денисюк Віталій Іванович,

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.


доктор медичних наук, старший науковий співробітник

^ Єна Лариса Михайлівна,

Iнститут геронтології АМН України, керівник відділу клінічної та епідеміологічної кардіології.


Провідна установа:

Інститут терапії АМН України,

відділ ішемічної хвороби серця і атеросклерозу, м. Харків,


Захист відбудеться '' 12 '' червня 2001 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України,

(03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий “ 11 “ травня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І. .


^ ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальнiсть теми. За визначенням ВОЗ, серцева недостатність (СН) - це неспроможність серця забезпечувати кров'ю (а, значить, і киснем) тканини згідно з їх метаболічними потребами у спокої та при помірному навантаженні, яка викликає певні патофізіологічні реакції, симптоми й ознаки. Її розповсюдженість складає від 0.4% до 2%. Не зважаючи на значні успіхи у лікуванні серцевої недостатності, її прогноз залишається несприятливим. Найчастіше причиною її розвитку є артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця (Cowie M.R., et al., 1997; Ryden L., Remme W.J., 1999; Kannel W.B., 2000).

Протягом останніх 50 років розвивалися три концепції розвитку серцевої недостатності (Packer M., 1999). Перша концепція сформувалася в 40-60 роках і вважала, що ключовим ланцюгом патогенезу при СН є водно-електролітні порушення. Така точка зору сприяла впровадженню у практику лікування серцевої недостатності петльових діуретиків.

Друга концепції розвитку розвивалася в 60-80 роках і базувалася на переконанні, що в основі патогенезу серцевої недостатності є порушення гемодинаміки. Ця точка зору на СН сприяла широкому застосуванню периферичних вазодилататорів та позитивних інотропних засобів, які збільшували серцевий викид та поліпшували периферичний кровообіг, але деякі з них призводили до збільшення захворюваності та смертності протягом тривалої терапії (Packer M., et al., 1999).

Дані проведених на сьогодні досліджень дали змогу встановити визначальну роль активації нейрогуморальних регуляторних систем і, в першу чергу, симпато-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової у прогресуванні, клінічному перебігу й прогнозі хронічної серцевої недостатності (Cohn J.N., 1997, Packer M. et al. 1999).

Розробка нейрогуморальної концепції хронічної серцевої недостатності (ХСН) дала змогу обгрунтувати та широко впровадити в клінічну практику засоби з доведеною сприятливою модулюючою дією на нейрогуморальні системи - інгібіторів АПФ, а також створити передумови для практичного використання в лікуванні серцевої недостатності b-адреноблокаторів (Воронков Л.Г.,1995; Амосова Е.Н., 2001; Hulsmann M., et al., 1996; Heidenreich P. A., et.al., 1997, Waagstein F. et al., 1999).

Останніми роками з впровадженням в клініку кількісної оцінки вегетативної регуляції серцево-судинної системи доведене значення варіабельності серцевого ритму у хворих з серцевою недостатністю для оцінки клінічного перебігу хвороби та прогнозу (Malik M., Camm A.J., 1994; Panіna G., Khot U.N., Nunzіata E., et al., 1995).

В той же час не уточнено особливостей стану та взаємозв'язку вегетативної та гуморальної регуляції у залежності від нозологічного походження серцевої недостатності та її варіантів (систолічного, діастолічного), існують дискутабельні питання в трактовці симпатико-парасимпатичних співвідношень, в оцінці різних методик вивчення варіабельності серцевого ритму, залишається мало вивченою роль взаємовідносин вегетативних та гуморальних систем в клінічному формуванні фармакодинамічної відповіді серцево-судинної системи на фармакологічні засоби, що використовуються в лікуванні серцевої недостатності.

^ Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом комплексної теми відділення серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України “Розробити нові патогенетично обгрунтовані методи лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю різного генезу”, яка виконувалась протягом 1995 - 1998 рр. (№ держреєстрації 0196 И 005233). Автор є співвиконавцем теми.

^ Мета і задачі дослідження: мета роботи полягає у обгрунтуванні клініко-патогенетичної ролі змін вегетативної регуляції при хронічній серцевій недостатності та під впливом сучасної фармакотерапії даного синдрому.

^ Задачі дослідження:

1.Вивчити показники варіабельності серцевого ритму, їх циркадні коливання у залежності від клініко-функціонального стану хворих, нозологічного походження серцевої недостатності та характеру дисфункції лівого шлуночка.

2.Визначити барорецепторну функцію в залежності від клініко-функціонального стану хворих, нозологічного походження серцевої недостатності та характеру дисфункції лівого шлуночка.

3.Дослідити взаємозв'язок між параметрами варіабельності серцевого ритму, характером барорецепторної відповіді та активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

4.Оцінити динаміку вегетативних співвідношень при різних видах фармакологічного втручання при хронічній серцевій недостатності: (інгібітори АПФ, b - адреноблокатори, нітрогліцерин).

5.З'ясувати значення взаємодії вегетативної та гуморальної регуляції

в реалізації клінічної та гемодинамічної ефективності фармакологічних засобів у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

6.Розробити на базі отриманих даних рекомендації щодо застосування методів оцінки стану вегетативної регуляції в динаміці та, зокрема, для здійснення контролю ефективності фармакотерапії хронічної серцевої недостатності.

7.Оцінити валідність різних методів математичного аналізу серцевого ритму в оцінці симпато-парасимпатичних взаємовідносин у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

^ Об'єкт дослідження: хронічна серцева недостатність.

Предмет дослідження: варіабельність серцевого ритму, барорецепторна функція, вегетативна регуляція при серцевій недостатності і їх зміни під впливом терапії, взаємозв'язки вегетативної і гуморальної регуляції.

^ Методи дослідження:

для вивчення вегетативного тонусу та його циркадних коливань використовували метод реєстрації п'ятихвилинної та добової варіабельності серцевого ритму;

з метою визначення гемодинамічних характеристик і типу дисфункції міокарда лівого шлуночка проводили ехокардіографічне дослідження;

для дослідження гуморальної регуляції визначали активність реніна плазми та вміст альдостерону в крові методом радіоімунного мікроаналізу;

для характеристики барорецепторної функції проводили пробу з пасивним підйомом ніг з вивченням варіабельності серцевого ритму, ехокардіографічних показників і гуморальних характеристик;

для оцінки динаміки вегетативних співвідношень при різних видах фармакологічного втручання при хронічній серцевій недостатності (ХСН) досліджували вплив бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ та нітрогліцерину на варіабельність серцевого ритму, ехокардіографічні показники, барорецепторну функцію;

з метою визначення взаємозв'язку між параметрами варіабельності серцевого ритму, характером барорецепторної відповіді та показниками ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих з хронічною серцевою недостатністю визначали кореляційні зв'язки між цими характеристиками;

для оцінки валідності різних методів математичного аналізу серцевого ритму в оцінці симпато-парасимпатичних взаємовідносин у хворих з хронічною серцевою недостатністю проводили дослідження вегетативних характеристик за допомогою статистичного, спектрального аналізу, та методом варіаційної пульсометрії.

^ Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження:

- вперше, грунтуючись на комплексному обстеженні хворих з ХСН встановлений взаємозв'язок варіабельності серцевого ритму та барорефлекторної відповіді з етіологією cерцевої недостатності, ехокардіографічними показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічною та діастолічною дисфунцією міокарда лівого шлуночка, активністю ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (РААС)

- встановлено, що у хворих з серцевою недостатністю показники варіабельності серцевого ритму залежать від функціонального класу, типу дисфункції лівого шлуночка і не пов'язані з етіологією серцевої недостатності (дилатацiйна кардiомiопатiя або iшемiчна хвороба серця);

- виявлено, що при серцевій недостатності характерні порушення барорецепторної регуляції не лише при систолічній дисфункції міокарда лівого шлуночка, а й при діастолічній;

- продемонстровано взаємозв'язок між ехокардіографічними показниками, вегетативною регуляцією та активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи;

- встановлено особливості дії нітрогліцерину, інгібіторів АПФ, бета-адреноблокаторів (метопролола) на вегетативну регуляцію та барорецепторну функцію у хворих з хронічною серцевою недостатністю;

- встановлено феномен “розбалансування” показників вегетативної та гуморальної (РААС) регуляції; виявлено, що бета-блокада усуває це “розбалансування”;

- на підставі вивчення варіабельності серцевого ритму (ВСР) розроблено спосіб визначення клінічно ефективної дози метопролола у хворих з серцевою недостатністю;

- за допомогою вивчення вегетативної регуляції у хворих з СН розроблено спосіб визначення клінічної ефективності препаратів- інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту;

- на підставі аналізу вегетативних показників серцевого ритму (ВПСР) запропонований спосіб визначення клінічної ефективності нітропрепаратів;

- показано, що у хворих з клінічно вираженою хронічною серцевою недостатністю знижується інформативність спектральних показників для оцінки впливів симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС) на серцевий ритм

^ Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження:

- розроблено і впроваджено в клінічну практику комплекс неінвазивних досліджень для оцінки стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи при СН;

- обгрунтована можливість використання динаміки варіабельності серцевого ритму для моніторингу показників вегетативної регуляції серцево-судинної системи та барорецепторної регуляції;

- встановлені особливості циркадних коливань варіабельності серцевого ритму при хронічній серцевій недостатності;

- розроблено рекомендації для практичних лікарів про застосування вегетативних показників серцевого ритму та барорецепторної функції у терапії серцевої недостатності;

- на основі аналізу показників варіабельності серцевого ритму розроблено критерії контролю регуляторної дії фармпрепаратів, які застосовуються для лікування хронічної серцевої недостатності. На підставі результатів роботи отримано патенти: спосіб визначення клінічної ефективності препаратів, що містять нітрогліцерин; спосіб визначення клінічно-ефективної дози метопролола у хворих з хронічною серцевою недостатністю; спосіб визначення клінічної ефективності препаратів - інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Результати та висновки роботи використані при розробці рекомендацій “Сучасне лікування хронічної серцевої недостатності”.

^ Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені та використовуються в роботі відділу серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска, АМН України, в учбовому процесі кафедри внутрішніх хвороб №2 Дніпропетровської державної медичної академії, кардіологічних відділеннях міської лікарні №20 м. Донецька, міської лікарні №1 м. Макіївки Донецької області, клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська, що підтверджено актами впровадження.

^ Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Особисто проведено: запис та аналіз п'ятихвилинної та добової варіабельності серцевого ритму, проба з пасивним підйомом ніг, ультразвукове дослідження серця, вивчення вегетативної регуляції при дії нітрогліцерину, метопролола, інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента; дослідження активності реніна плазми та вмісту альдостерону в крові здійснювалися разом з співробітниками відділення радіоізотопних досліджень Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (пров. науковий співробітник, д.м.н. Савицький С.Ю.). Самостійно проведено також аналіз актуальності та ступеня вивчення проблеми, набрано, сформовано та статистично опрацьовано комп'ютерну базу даних, підготовано наукові дані до друку, та їх публікації, проведено патентний пошук, підготовлено матеріал і сформулювано та оформлено винаходи. Особисто здійснено узагальнення отриманих результатів, формування положень, висновків і рекомендацій роботи, що виноситься на захист.

^ Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи висвітлено і обговорено на VI Всесвітньому Конгресі із серцевої недостатності, Женева, (Швейцарія, 17-20 травня, 1998), на конгресі по серцевій недостатності (5-8 червня, 1999, Гетебург, Швеція), на II Міжнародному Конгресі із хвороб коронарних артерій - від профілактики до втручання (18-21 жовтня, 1998, Флоренція, Італія), на ХІУ з'їзді терапевтів України (жовтень 1998 р, Київ), на конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (10 квітня 1998 року, Київ), на ІІ міжнародному медичному конгресі молодих вчених (6-8 травня 1998 р., Тернопіль), на республіканській науково-практичній конференції “Нове в патогенезі, діагностиці і лікуванні хронічної недостатності кровообігу”(20-21 травня, 1999 р, м. Харків), на VIII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (16-18 серпня 2000 рік, м. Львів), на І Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти” (19-20 жовтня 2000 року), на Російському національному конгресі кардіологів (10-12 жовтня 2000 року).

Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на спільному засіданні відділень серцевої недостатності та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (2000 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 41 наукову працю, в тому числі 27 журнальних статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 статті в інших виданнях та 9 тез, отримано 3 патенти України

^ Структура дисертації. Робота викладена на 327 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (398 джерел, з них 87 кирилицею). Дисертація ілюстрована 31 рисунками та 50 таблицями.

^ OСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ


Матерiал i методи дослiдження. В обстеження було включено всього 279 осіб (середній вік 52.3±0.8 років): хворих з серцевою недостатністю - 225 осіб і хворих з діагнозом ішемічна хвороба серця (ІХС) та (або) артеріальна гіпертензія (АГ) без клініко-інструментальних ознак серцевої недостатності - 25 осіб, які лікувалися у відділі серцевої недостатності Інститута кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України або ж були на диспансерному обліку з 1996 по 1999 року та група контролю у складі 29 практично здорових осіб співставного віку без клініко-інстументальних ознак серцево-судинної патології.

Критерії включення в дослідження:

1. Хворі з серцевою недостатністю ФК І-ІY (за NYHA), зумовленою ішемічною хворобою серця; артеріальною гіпертензією; дилатаційною кардіоміопатією.

2. Вік 18-69 років ( 18- 44 роки - 20%, 45-59 років - 54.7%, 60-69 років - 25,3%)

3. Наявність синусового ритму.

Критерії не включення в дослідження:

1.Синдром слабкості синусового вузла

2.Наявніcть хвороб, які істотно впливають на вегетативну нервову систему: виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки, гострі та хронічні інфекційні захворювання, ендокринні хвороби.

3.Клапанні вади серця.

4. Атріо-вентрикулярні блокади ІІ-ІІІ ступеня.

5.Часто рецидивуючі пароксизми миготливої аритмії, або пароксизмальної тахікардії.

Інструментальні методи включали обов'язкове проведення ЕхоКГ, ЕКГ-діагностики, рентгенографії органів грудної клітки. Первинну діагностику, оцінку внутрішньосерцевої гемодинаміки, стан клапанного апарата серця і розрахунок кількісних показників, які характеризують розміри лівих відділів серця, скорочувальну здатність його лівого шлуночка проводили за допомогою ЕхоКГ у секторному та М-режимі на апаратах "Біомедика" (Італія) і "Ekoline-21" (США) згідно загальноприйнятій методиці.

Для визначення вегетативних показників серцевого ритму використовували математичні методи аналізу серцевого ритму: варіаційну пульсометрію, статистичний та спектральний аналіз. Числовими характеристиками варіаційної пульсометрії є мода (Мо), варіаційний розмах (DX), амплітуда моди (Амо).

Мода (Мо) - це діапазон R-R інтервалів, які найчастіше зустрічаються, вказує на найімовірніший рівень функціонування системи кровообігу, а точніше, синусового вузла.

Амплітуда моди (Амо) - число кардіоінтервалів, які відповідають значенню моди. Цей показник відображає ефект централізації управління ритмом серця. Здебільшого цей ефект зумовлений впливом симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Варіаційний розмах (DX)- максимальна різниця між RR- інтервалами, яка значною мірою пов'язана із тонусом парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Розраховується також індекс напруги регуляторних систем (ІН)- показник, що відображає рівень централізації серцевого ритму, і також пов'язаний із станом симпатичного тонусу.

АМо

ІН = ______

2 x DХ х Мо

Для характеристики вегетативного тонусу використовуються статистичні показники, згідно з рекомендаціями робочої групи Європейського товариства кардіології і Північно - Американського товариства кардіостимуляції та електрофізіології, яка стандартизовала використання математичних методів у кардіологічних дослідженнях варіабельності серцевого ритму. З огляду на те, що протягом доби частота серцевих скорочень може значно коливатися, всі кардіоінтервали ділять на п'ятихвилинні проміжки. При цьому з розрахунків вилучаються несинусові RR інтервали, або ж артефакти, та замінюють їх середніми значеннями синусових RR iнтервалів. Аналізуються лише "нормальні RR інтервали" або ж NN інтервали (“normal-to-normal”).

Розраховувалися такі показники:

Показник Одиниця Математичне визначення

виміру

SDNN мс стандартне (середньоквадратичне)

вiдхилення iнтервалу RR

Cv % коефiцiєнт варiацiї, (SDNN/RRсер.)х100,

показник аналогічний SDNN, нормований

до частоти серця

RMSSD мс стандартне вiдхилення рiзницi послiдовних

iнтервалiв RR

PNN50 % відсоток послiдовних iнтервалiв RR, рiзниця

мiж якими перевищує 50 мс

Вважається, що часовi (статистичні) показники вiдображають сумарну ВСР та активнiсть вагусного впливу на серцевий ритм.

Серцевий ритм також досліджували за допомогою спектрального аналізу (Akselrod S., et al., 1980; Singer D.H., et al., 1988), який проводився шляхом побудови ритмограм, та використанням методу швидкого перетворення Фур'є. Спектр RR інтервалів розподілено по частотах від 0 до 0.5 Гц, та на окремих частотах визначено потужностi спектру. Вимірювали такі показники спектрального аналізу:

Загальна потужність спектру (ТР) - визначали протягом п'яти хвилин або при добовому запису при частоті 0 - 0.5 Гц, яка відображає загальну активність вегетативних впливів на серцевий ритм.

Потужність спектру на дуже низьких частотах ("VLF - very low frequency" , "ULF - ultra low frequency") - відображає низькочастотну складову частину (меншу 0.04 Гц) спектру, вважається, що вона пов'язана з терморегуляцією.

Потужність в діапазоні низьких частот 0.04 - 0.15 Гц ("LF - low frequency") характеризує симпатичний тонус, а також вагусний контроль і функцію барорефлексу.

"HF - high frequency" - потужність спектру на частоті дихання 0.16-0.4 Гц відображає високочастотну складову варіабельності серцевого ритму, що характеризує парасимпатичний тонус. LF, HF може вимірюватися в стандартизованих одиницях.

LFn = LF/(TP-VLF)x100

HFn = HF/(TP-VLF)x100

Розраховували також відношення LF/HF, яке характеризує співвідношення симпатичного і парасимпатичного тонусу. Показники визначали за п'ятихвилинний період запису та під час добового дослідження.

Для оцінки вегетативної регуляції та барорецепторної функції при навантажувальних тестах проводили вивчення показників запису п'ятихвилинної варіабельності серцевого ритму у горизонтальному положенні у стані спокою в ранкові години, до прийому їжі та медикаментів і під час проби з пасивним підйомом ніг на 45° (антиортостазу) за допомогою спеціального пристрою. При цьому до та на висоті антиортостатичного тесту проводили вимірювання артеріального тиску та показників внутрішньосерцевої гемодинаміки ехокардіографічним методом. Для визначення циркадних коливань вегетативного тонусу проводили моніторування добової варіабельності серцевого ритму за допомогою Холтеровської системи моніторування ЕКС “ДіаКард” АТЗТ “Сольвейг” (Україна). З метою оцінки циркадних коливань вегетативного тонусу вимірювали статистичні, спектральні параметри та показники варіаційної пульсометрії за добу, а також порівнювали вегетативні характеристики за різні проміжки доби: від 7.00 до 15.00 годин, від 15.00 до 23.00 та від 23.00 до 7.00 годин.

Активність ренінa плазми і вміст альдостерону в крові у хворих вимірювали у лабораторії радіоізотопної діагностики Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска (провідний науковий співробітник, д.м.н. Савицький С.Ю.) методом радіоімунного мікроаналізу за допомогою РІА наборів фірми “Immunotech”, (Чехія). Дослідження проводили натщесерце, у ранкові години, за відсутності навантажень. Хворі перебували на стандартній дієті, забір крові здійснювали з кубітальної вени після 10-15 хвилинного відпочинку в горизонтальному положенні та на 3-5 хвилині проби з пасивним підйомом нижніх кінцівок.

Для вивчення впливу нітрогліцерину на вегетативні показники серцевого ритму проводили десятихвилинний запис ЕКГ з аналізом показників п'ятихвилинної ВСР у спокої, натще. Після цього згадані показники реєстрували під час проведення проби з пасивним підйомом ніг (ПППН). У подальшому ноги хворого опускали в горизонтальне положення, сублінгвально йому давали 0.5 мг нітрогліцерину і через 5 хвилин проводили десятихвилинний запис показників варіабельності серцевого ритму в горизонтальному положенні, після чого досліджуємому повторювали пробу з пасивним підйомом ніг з записом вегетативних показників серцевого ритму.

Вивчали вплив терапії на гуморальну і вегетативну регуляцію інгібіторами АПФ та бета-адреноблокаторами. Дослідження виконувалося через 7-10 днів після початку прийому каптоприлу (фірма “Bristol Myers Squibb”). Доза останнього складала від 19.5 до 75 мг на добу (в середньому - 52.5 мг). При приєднанні до лікування бета-адреноблокаторів використовувалась пробна доза метопролола - 6,25 мг ("Корвітол 50 ", фірми Berlin Chemie). У випадку її адекватної переносимості метопролол титрувався до клінічно ефективної дози. Cередня титрована доза склала 33.8 ±6.8 мг на добу. Через 2-3 тижні проводилися повторні дослідження п'ятихвилинної та добової ВСР, показників внутрішньсерцевої гемодинаміки у стані спокою і при проведенні проби з пасивним підйомом ніг, активності реніна плазми, вмісту альдостерону в крові у стані спокою та при пробі з пасивним підйомом ніг.

Статистичний порівняльний аналіз у динаміці результатів для параметричних даних виконували за допомогою парного t-тесту, а порiвняння параметрiв у клiнiчних групах - за допомогою непарного t-тесту. Для порівняння непараметричних даних використовували критерій Уілкоксона. Обробку результатів дослідження проводили за допомогою електронних таблиць Exсel - 5.0 та статистичної програми STATІSTІCA FOR WІNDOWS v.4.3 (StatSoft, USA). Для виявлення кореляційного зв'язку для параметричних даних між показниками використовували метод лінійної регресії, для непараметричних даних - метод рангової кореляції Спірмена.

^ Взаємозв'язки вегетативної регуляції з основними клінічними та гемодинамічними показниками у хворих з серцевою недостатністю. Проведений аналіз показників варіабельності п'ятихвилинних проміжків серцевого ритму показав наявність взаємозв'язку їх з функціональним класом (ФК), а також з ехокардіографічними показниками. Вже у хворих з першим функціональним класом серцевої недостатності спостерігалися нижчі статистичні показники ВСР у порівнянні з групою контролю - SDNN (відповідно - 46.1±4.6 мс і 75.8±7.5 мс), коефіцієнт варіації (відповідно- 5.2±0.8% і 7.4±0.7%), PNN50 (11.0±3.1% і 30.4±4.2%) (р<0.05), що свідчило про зниження парасимпатичних впливів вегетативної нервової системи на серцевий ритм. Спектральний аналіз при серцевій недостатності виявив зменшення загальної потужності спектру. При цьому потужність спектру на частотах VLF знижувалася від 3204±42 мс2 у контрольній групі до 1093±28 мс2 при ФК І і досягала величини 258 ±14 мс2 при ФК IV, в діапазоні низьких частот LF, відповідно - 1744±36 мс2, 882 ±27 мс2 і 54 ±5 мс2, в діапазоні високих частот HF потужність спектру зменшилася від 1283±35 мс2 в групі контролю до 422 ±26 мс2 при ФК І і 49 ±5 мс2 при ФК IV (р<0.05). A збільшення відношення LF/HF від 1.57±0.2 до 2.15±0.2 (р<0.05) свідчило про активацію симпатичного тонусу вже при безсимптомній дисфункції лівого шлуночка, що підтверджувалося змінами показників варіаційної пульсометрії - наростанням амплітуди моди від 30.8±2.6% до 42.3±3.7%, індексу напруги від 39.3±4.0 у.о. до 122.2±7.9 у.о., зменшенням варіаційного розмаху від 347 ±20 мс до 226±10 мс (р<0.05). Найбільш характерною рисою динаміки спектральних показників є зниження загальної потужності спектру. Водночас, при наростанні тяжкості серцевої недостатності не виникало відповідного наростання відношення симпато-парасимпатичного балансу LF/HF. Це співвідношення було достовірно вищим при ФК І, а потім зменшувалося нижче нормальних показників, досягаючи величини 1.0±0.2 при ФК IV, що протирічить загальному поняттю про активацію симпато-адреналової системи при серцевій недостатності. В той же час, показники варіаційної пульсометрії амплітуда моди та індекс напруги, які відображають рівень симпатичного тонусу, поступово наростали з прогресуванням хвороби. При цьому закономірно знижувався варіаційний розмах - показник парасимпатичного тонусу. Таким чином, спектральні показники мало інформативні для характеристики ступеня активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи при ІІІ, ІV функціональних класах серцевої недостатності. Для цього більш валідно використовувати показники варіаційної пульсометрії - амплітуду моди, індекс напруги.

Ехокардіографічні показники у хворих із наростанням тяжкості СН змінювалися: достовірно зростав розмір лівого передсердя, кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка (КДО), зменшувалася його фракція викиду (р<0.05). Величина середнього артеріального тиску була достовірно вищою в групі контролю. RR інтервал скорочувався від 876±12 мс при ФК І до 671±11 мс при ФК ІV (р<0.05). Статистичні показники варіабельності серцевого ритму послідовно зменшувалися при погіршенні клініко-функціонального стану хворих.

При вивченні кореляційного взаємозв`язку між показниками варіабельності і ехокардіографічними характеристиками виявлено помірний зворотній зв`язок RR інтервалу з величиною лівого передсердя, кінцево-діастолічним об'ємом та позитивний кореляційний зв`язок з фракцією викиду лівого шлуночка. Як статистичні, так і спектральні показники не корелювали ані з величиною лівого передсердя (ЛП), ні з КДО. В той же час, усі зазначені параметри досить виразно були пов'язані з фракцією викиду. Найвища позитивна кореляція виявлена серед статистичних показників - у PNN50 (r=+0.38, р<0.05), RMSSD (r=+0.39, р<0.05), спектральних показників - у НF (r=+0.41, р<0.001), показників варіаційної пульсометрії - варіаційного розмаху DX (r=+0.38, р<0.05). Тобто, величини показників, які характеризують достатню активність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, спостерігаються у хворих із краще збереженою систолічною функцією серця і навпаки: має місце відповідність між вираженістю активації симпатоадреналової системи та зниженням фракції викиду лівого шлуночка (ЛШ).

При проведенні проби з пасивним підйомом ніг у групі контролю спостерігалося збільшення показників, які характеризують парасимпатичний тонус і зниження параметрів, що свідчать про симпатоадреналову активацію. Серед статистичних показників збільшувалися Cv, PNN50, RMSSD, підвищувалась спектральна потужність на частотах VLF, LF, HF (р<0.05). Потужність високочастотного компонента зростала в більшій мірі, в результаті чого співвідношення симпато-парасимпатичного балансу LF/HF мало тенденцію до зниження. Нормалізований показник HFn зростав. Відмічалося достовірне зниження індекса напруги від 39±4 у.о. до 24±3 у.о. і підвищення варіаційного розмаху від 346±20 мс до 484±21 мс (р<0.05). У групі хворих iз серцевою недостатністю при здійсненні проби з пасивним підйомом ніг не виявлено достовірних змін серед показників, які характеризують парасимпатичний тонус. Детальний аналіз реакції параметрів варіабельності серцевого ритму на антиортостаз у конкретних хворих виявив, що реакція цих показників на пробу була неоднозначною. При цьому спостерігалися такі типи реакції: параметри парасимпатичної та симпатичної системи могли збільшуватися, зменшуватися, або ж не змінюватися. У більшості обстежених хворих з серцевою недостатністю (від 50 до 83%) спостерігалася знижена реакція різних показників ВСР, а у частини (від 10 до 50%) - зворотня (“парадоксальна”).

Аналіз показників варіабельності серцевого ритму виявив, що їх знижена та “парадоксальна” реакція поєднувалася подібною реакцією за величиною ФВ і виникала у більш тяжких хворих, в результаті чого засвідчена наявність прямої кореляції між вегетативними та гемодинамічними показниками під час антиортостазу. Тільки величина лівого передсердя в достатній мірі зростала при проведенні проби з пасивним підйомом ніг з 4.02±0.05 cм до 4.23±0.05 см (р < 0.05). Інші показники змінювалися недостовірно. Тобто переважала зменшена реакція параметрів гемодинаміки на антиортостатичну пробу. Частота виникнення зниженої та “парадоксальної” реакції показників варіабельності серцевого ритму при ПППН зустрічалася однаково у хворих з хронічною серцевою недостатністю як при систолічній, так і при діастолічній дисфункції міокарда при співставному функціональному класі серцевої недостатності.

При порівнянні групи здорових осіб та хворих з ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією без СН встановлено, що в цілому за добу у здорових осіб величини RR інтервалу достовірно не відрізнялися між собою. Добові часові показники в групі здорових виявилися вищими, ніж у хворих з ІХС та АГ без СН. Достовірну різницю виявлено у величинах: SDNN (відповідно - 83.8±5.3 мс і 65.3 ±2.7 мс, р=0.01), RMSSD (65.3±5.1 мс і 38.8 ±1.9 мс, р=0.002), PNN50 (30.5±2.2 мс і 14.9±1.3, р<0.001). Значення спектральних показників також достовірно переважали у здорових осіб над групою хворих без СН, серед них LF (відповідно - 2464±312 мс2 і 1275 ±99 мс2, р=0.01), HF (2125±383 мс2 і 887±91 мс2, р=0.02). Але в показнику симпато-парасимпатичного балансу LF/HF достовірної різниці не виявлено. Індекс напруги був достовірно вищим в групі хворих, що вказувало на перевагу симпатичного тонусу (79 ±3 у.о. проти 61±5 у.о., р=0.02).

При детальному аналізі різниці показників варіабельності серцевого ритму протягом різних періодів доби в групі здорових і у хворих з ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією без серцевої недостатності виявлено, що у період з 7.00 до 15.00 годин в групах достовірно відрізнявся тільки показник PNN50 (відповідно - 13.3±1.4 % і 9.4±0.6 %, р=0.03). В період від 15.00 до 23.00 серед статистичних показників достовірна різниця спостерігалася в RMSSD (40.1±1.7 мс і 30.8 ±1.3 мс, р=0.05), PNN50 (35.4±3.6 % і 16.6 ±1.3 %, р=0.007). За ці періоди доби не було достовірної різниці між іншими показниками цих двох груп. В нічний період всі параметри варіабельності серцевого ритму достовірно відрізнялися в обох групах. У хворих з ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією без серцевої недостатності були нижчими співвідношення середніх значень показників вночі до найбільш помітно виражених за денний період у порівнянні із здоровими особами. Ці дані свідчать про те, що для самої ішемічної хвороба серця та артеріальної гіпертензії без серцевої недостатності характерними рисами є порушення добової вегетативної регуляції. При цьому знижуються циркадні коливання і зменшується захисний вплив парасимпатичного тонусу вночі.

Виявилося, що показники варіабельності серцевого ритму у хворих з серцевою недостатністю були достовірно нижчими, ніж у хворих з ІХС та АГ без СН. Циркадні коливання ВСР у хворих з серцевою недостатністю, загалом, носили такий же характер, як у контрольній групі: в нічний період RR інтервал, SDNN виявилися достовірно вищими, ніж вдень (р<0.05), збільшувалися спектральні показники VLF, LF, HF. Лише за маркером симпато-парасимпатичного балансу LF/HF у хворих з СН спостерігалася тенденція до зростання вночі у порівнянні з денним періодом (1.8±0.1 проти 1.7±0.1, р>0.05) на відміну від контрольної групи.

Хворі з І функціональним класом серцевої недостатності достовірно не відрізнялися від здорових осіб за величиною RR інтервалу. Але в низці показників варіабельності серцевого ритму відмічено достовірну різницю: так, всі статистичні та спектральні показники виявилися меншими, а індекс напруги - вищим у хворих з СН ФК І. В цій підгрупі хворих класу коливання варіабельності серцевого ритму були дещо зниженими у порівнянні з групою контролю. Так, достовірна різниця між нічним та денним періодом становила тільки у величині інтервалу RR (1021±19 мс проти 897±16, р<0.01) та показників SDNN (58.8 ±1.3 мс проти 54.7±1.5 мс) і VLF (2563±192 мс2 проти 1920±132 мс2, р<0.05). В інших показниках ВСР не виявилося різниці між денним і нічним періодом.

При порівнянні добових результатів показників варіабельності серцевого ритму у хворих з ФК І серцевої недостатності та групи хворих з ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією без СН, при безсимптомній дисфункції ЛШ виявилася тенденція до зниження часового показника SDNN, а також достовірне підвищення індексу напруги при СН (87.3±3.0 у.о. проти 79.4±2.5 у.о., р<0.05). Причому при аналізі за різні періоди доби різниця була статистично значимою тільки в денний період. Варто звернути увагу на той факт, що не було достовірних відмінностей у величині середнього RR інтервалу за добу між хворими з АГ та ІХС без серцевої недостатності, контрольною групою і хворими з СН ФК І. Тільки детальний аналіз показників варіабельності серцевого ритму за різні періоди доби виявляв цю різницю.

При прогресуванні серцевої недостатності, у хворих з ФК II-III помітне достовірне зниження статистичних, спектральних показників ВСР, а індекс напруги збільшився. А при подальшому ускладненні стану хворих варіабельність серцевого ритму продовжує зменшуватися. Майже вдвічі знижується SDNN при ФК ІV у порівнянні з ФК ІІ-ІІІ (рис.1). Потужність спектру LF стає меншим втричі, а HF - тільки в 1.5 рази. Показник симпато-парасимпатичного балансу LF/HF знижується, але індекс напруги зростає. Характер циркадних коливань показників ВСР при наростанні ФК СН зберігався, хоча нижчою була їх амлітуда. Цікавим є факт нелінійних змін спектрального показника LF/HF, що спостерігалося також і при аналізі п'ятихвилинних відрізків серцевого ритму. Здавалося би, цей показник мав би наростати паралельно тяжкості серцевої недостатності, відповідно до зростання симпатичного тонусу. Але, як виявилось, він, навпаки, знизився у хворих з тяжкою СН. Це може бути пов'язано із зменшенням відповіді серця на симпатичну стимуляцію, зумовлену десенситізацією бета-адренорецепторів серця у таких хворих.

Клініко-гемодинамічні показники та варіабельність серцевого ритму в залежності від віку, типу дисфункції міокарда лівого шлуночка, етіологічного походження серцевої недостатності. Аналіз показників ВСР свідчить про зниження загальної варіабельності і парасимпатичних впливів на серце з віком при співставному ФК та однаковій тривалості СН. Стали меншими їх циркадні коливання протягом доби. У старшій віковій категорії відсутнє збільшення парасимпатичних показників у нічний час, виявляється більш значне підвищення потужності спектру на частотах LF, відношення LF/HF за ніч до денного періоду при зниженні їх абсолютних цифр. Це може свідчити про зменшення парасимпатичних впливів з віком і про більш значну активізацію симпатичного тонусу в нічний період. Але в основному характер показників варіабельності серцевого ритму у досліджених хворих з серцевою недостатністю визначався не стільки віком, скільки тяжкістю ХСН.





Рис.1 Циркадні коливання показника SDNN в контрольній групі та в залежності від функціонального класу СН

При співставному функціональному класі серцевої недостатності у хворих з переважно діастолічною дисфункцією міокарда лівого шлуночка (ДДМ) величини RR інтервалу (869±15 мс проти 812±15 мс) та показника SDNN (48.3±1.8 мс проти 42.4±1.4 мс) були достовірно були вищими (р<0.05), ніж при систолічній дисфункції міокарда лівого шлуночка (СДМ). Серед спектральних показників більшими при ДДМ виявилися VLF (1814±128 мс2 проти 1191±91 мс2, р=0.001), LF (763±62 мс2 проти 509±41 мс2, р=0.005). Фіксувалася також тенденція до зростання величини високочастотного компонента спектру HF. Достовірно меншим виявився у хворих з ДДМ індекс напруги (100±3 у.о. проти 117±5 у.о., р<0.05) Циркадні коливання статистичних показників при переважно діастолічній дисфункції міокарда лівого шлуночка, за винятком SDNN, були більш значними. Привертає увагу той факт, що в нічний період у хворих з серцевою недостатністю при діастолічній дисфункції міокарда лівого шлуночка дещо підсилюються симпатичні впливи у більшій мірі, ніж при систолічній. Між парасимпатичним показником SDNN та симпатичним індексом напруги у цей період не виявлено достовірної різниці в цих групах. Як діастолічна так і систолічна дисфункції міокарда лівого шлуночка при серцевій недостатності супроводжуються зменшенням варіабельності серцевого ритму. СДМ при порівнянні з ДДМ характеризується більш значним зниженням варіабельності серцевого ритму, напруженням регуляторних механізмів та достовірним зниженням впливу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи на серцевий ритм. Відмічалася залежність між скоротливою здатністю міокарда і показниками варіабельності серцевого ритму. Так, у хворих з ДДМ була достовірно вищою фракція викиду (54.9±2.3% проти 38.8±2.8%, p<0.05) та зменшений кінцево-діастолічний об'єм (194.0±8.0 см3 проти 271.0±7.7 см3, p<0.05).

З метою визначення впливу етіології серцевої недостатності на вегетативну регуляцію серцево-судинної системи проаналізовано показники варіабельності серцевого ритму у хворих з дилатаційною кардіоміопатією і рандомізованою за віком, ФК та тривалістю серцевої недостатності групою хворих з ІХС. Групи не відрізнялися між собою за величиною фракції викиду, лівого передсердя та іншими ехокардіографічними показниками. У дослідженні не одержано достовірних відмінностей в часових, спектральних характеристиках та показниках варіаційної пульсометрії між обома групами. Таким чином, варіабельність серцевого ритму не залежала від етіології серцевої недостатності.

У хворих з хронічною серцевою недостатністю і артеріальною гіпертензією відмічалися помірно збільшене ліве передсердя, кінцево-систолічний розмір та об'єм, кінцево-діастолічний розмір та об'єм, помірно зменшена фракція викиду, підвищена товщина міжшлуночкової перетинки та задньої стінки лівого шлуночка, підвищений артеріальний тиск, особливо діастолічний, у порівнянні з групою контролю. При цьому фіксувалися: зменшення ВСР, зниження парасимпатичних та зростання симпатичних впливів, знижуються циркадні коливання ВСР. При розподілі хворих на групи з ФВ більшою та меншою 40% з'яcувалося, що в групі із зниженою фракцією викиду показники ВСР помітно відрізнялися від показників варіабельності із збереженою ФВ. Причому, як статистичні, спектральні, так і показники варіаційної пульсометрії виявляли знижений парасимпатичний вплив та підвищену симпатичну активність у хворих з артеріальною гіпертензією та зниженою фракцією викиду. Таким чином, при серцевій недостатності у хворих з артеріальною гіпертензією ступінь зниження ВСР відповідає величині фракції викиду.

^ Взаємозв'язок між вегетативною регуляцією, ренін-ангіотензин-альдостероновою системою та клініко-гемодинамічними показниками у хворих з серцевою недостатністю. У хворих із cерцевою недостатністю у цілому по групі спостерігалася підвищена активність реніна плазми крові (АРП) у порівнянні з контрольною групою (відповідно - 4.4±0.7 та 1.4±0.2 нгЧмл-1Чч -1, p<0.05). Вміст альдостерону змінювався при СН (відповідно - 121.8±12.1 та 112.7±12.4 пг/мл, p>0.05). При порівнянні хворих з безсимптомною дисфункцією міокарда (ФК І), та при ФК ІІ фіксувалася достовірна різниця в АРП (1.39±1.0 та 5.01±1.3 нгЧмл-1Чч -1, p<0.05). При ІІІ ФК закономірно наростала також активність реніна плазми при порівнянні з ІІ ФК і складала 8.77±1.6 нгЧмл-1Чч -1. Вміст альдостерону в крові при ФК ІІІ був достовірно вищим ніж при ФК І (177.1±21.4 і 78.9±17.8 пг/мл, p<0.05) і в меншій мірі у порівнянні з другим ФК СН. При ІV функціональному класі відбувалося достовірне зниження активності реніна плазми у порівнянні з ІІІ ФК, та тенденція до зменшення вмісту альдостерону у крові. Водночас, вони не відрізнялися від показників у хворих з серцевою недостатністю другого функціонального класу.

Приведені результати показали, що активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи наростала від І до ІІІ функціонального класу серцевої недостатності. Це підтверджує дані, які вказували на її ріст пропорційно ступеню тяжкості СН. Але при ІV ФК наростання показників не виникало, навпаки, відбувалося їх зниження. Можливо ці результати можна пояснити вичерпуванням функціональних можливостей системи РААС, також в цій ситуації відіграває більше значення переключення на інші рівні регуляції, в тому числі в процеси включається тканинна ренін-ангіотензинова система.

Не виключено, що нелінійність наростання активності при рості функціонального класу серцевої недостатності пов'язана з нелінійністю росту низькочастотного спектру LF, а також співвідношення LF/HF.

При порівнянні показників ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в залежності від типа дисфункції лівого шлуночка при співставному функціональному класі серцевої недостатності виявилося, що при переважно діастолічній СН, активність реніна плазми була 2.5±0.44 нг Ч мл-1Ч ч -1, а вміст альдостерону в крові 87.5±16.4 пг/мл, а при систолічній, відповідно - 3.46±0.52 нг Ч мл-1Чч -1 та 125.3±26.8 пг/мл. Достовірною різниця виявилася тільки для активності реніна плазми (p<0.05). Таким чином, систолічна дисфункція міокарда лівого шлуночка викликає у більш значній мірі активацію РААС. Дані, які вказують на те, що при систолічній дисфункції міокарда лівого шлуночка активність РААС виявилася вищою, ніж при діастолічній, пояснюється її функцією - підтримки кровообігу та артеріального тиску на певному рівні. Це також підтверджується вищою симпатичною активністю при СДМ, більшим ступенем зниження варіабельності серцевого ритму. А симпатичний відділ вегетативної нервової системи через юкстагломерулярні клітини нирок стимулює секрецію реніна.

Підйом нижніх кінцівок викликав у хворих з хронічною серцевою недостатністю не зменшення активності показників РААС, а навпаки, її зростання Так, спостерігалося достовірне збільшення АРП (на 24.2 % від показника у горизонтальному положенні, та вмісту альдостерону в крові - відповідно, на 28.3 %) (p<0.05). У цьому відігравала роль неадекватне підвищення активності симпатичного тонусу. На фоні клінічно ефективної бета-адреноблокади, (про клінічну адекватність якої, зокрема, свідчило зниження середнього ФК за NYHA дослідженої групи хворих з 2.4± 0.3 до 1.5± 0.2 (p<0.05); спостерігали достовірне (відповідно, на 45.9% і 44.7%) зниження АРП та вмісту альдостерону в крові у горизонтальному положенні. При цьому не відбувалося підвищення активності реніна плазми та вмісту альдостерону у крові при антиортостазі.

Збільшення активності реніна плазми при проведенні проби з пасивним підйомом ніг при клінічно вираженій серцевій недостатності пояснюється такими механізмами: хворі на підвищення притоку крові не спроможні реагувати підвищенням серцевого викиду, крім того виникає зменшена чутливість барорецепторів, які не посилали імпульсів до серцево-судинного центру і при цьому не включалася гальмуюча дія парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, а навпаки, збільшувалася симпатична активність, в результаті цього виникала стимуляція ниркових симпатичних нервів, що приводило до збільшення секреції реніна. При включені до лікування бета-адреноблокаторів, активність реніна плазми крові при пробі з пасивним підйомом ніг не підвищувалася, що могло свідчити про симпатичну блокаду, або ж про відновлення чутливості барорецепторів, які стали виконувати свою гальмуючу роль по відношенню активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Вивчаючи кореляційний взаємозв'язок між вегетативними показниками серцевого ритму та ренін-ангіотензин-альдостероновою системою при систолічній дисфункції міокарда встановлено, що RR інтервал достовірно корелює з вмістом альдостерону (r =-0.33, p<0.05) та активністю реніна плазми (r =-0.45, p<0.05). Значної різниці у кореляційній залежності інших вегетативних з гуморальними при систолічній чи діастолічній дисфункції міокарда лівого шлуночка не спостерігалося.

Деякі особливості вегетативної регуляції серцевого ритму при серцевій недостатності. Для того, щоб відповісти на запитання про те, чи дослідження ВСР дає якусь додаткову інформацію до даних визначення ЧСС, вивчалися кореляційні взаємовідносини між RR інтервалом та показниками ВСР. Встановлено помірну позитивну кореляцію між RR інтервалом та показниками ВСР: SDNN, RMSSD, PNN50, VLF, LF, HF. Найбільша кореляція RR інтервалу виявлена з показником SDNN (r = +0.62, p<0.01). При детальнішому аналізі коефіцієнтів кореляції цих показників на різних частотах виявилося, що найвищою кореляція була між RR інтервалом та показником SDNN у підгрупі з величиною RR інтервалу в діапазоні 0.7-0.8 мсек (ЧСС - 75-85 ударів на хвилину). Вона склала +0.35 (p<0.05). На інших проміжках ЧСС кореляція була незначною.

У групі контролю коефіцієнт кореляції між SDNN та ІН складав -0.93 (p<0.001). Справді, SDNN, як показник парасимпатичного тонусу, а індекс напруги - показник симпатичного тонусу мають високий ступінь зворотньої кореляційної залежності. А в групі хворих ця кореляція була нижчою (r= -0.38, p<0.05). Подібна ситуація складається і у співвідношені SDNN та показника симпато-парасимпатичного балансу LF/HF. Коефіцієнт кореляції між ними в групі контролю складав -0.37 (p<0.05), вказуючи на помірну зворотню кореляцію між статистичним показником, який характеризує рівень парасимпатичного тонусу, і спектральним, що позначав симпатичний тонус. У хворих з СН коефіцієнт кореляції між цими показниками склав +0.2 (р>0.05).

Між парасимпатичним статистичним та спектральним показниками (SDNN та HF) існувала висока позитивна кореляція, як у групі контролю (r=+0.92, р<0.05), так і у групі хворих (r=+0.75, р<0.05). Щоправда, у групі контролю вона виявлялася вищою. Кореляційний зв'язок між показниками симпатичного тонусу із спектральних параметрів - LF/HF та з показників варіаційної пульсометрії - індексом напруги в групі здорових був помірним (r=+0.33, р<0.05), а у хворих з СН - кореляційний зв'язок між цими показниками не виявлявся. Вже при ФК І хворих СН відсутня кореляційна залежність між SDNN та співідношенням симпато-парасимпатичного балансу LF/HF, а також між LF/HF та індексом напруги. Для того, щоб точніше оцінити зміни показників ВСР, хворі були розподілені на 2 групи у залежності від величини показника симпато-парасимпатичного відношення LF/HF. При цьому до першої віднесли хворих, у яких показник LF/HF був меншим 1, а до другої групи досліджених, в яких LF/HF був більшим 1. В І групі відмічався позитивний кореляційний зв'язок між показниками SDNN та LF/HF, в той же час він в групі контролю був негативним. Відмічалася зворотня кореляція між SDNN та ІН у хворих з серцевою недостатністю, але в ІІ групі вона виявилася значно вищою. Не фіксувалося кореляційного зв'язку в цих групах між показниками симпатичного тонусу LF/HF та індексом напруги. Парасимпатичні показники SDNN і HF в обох групах мали тісний позитивний кореляційний зв'язок. Таким чином, у хворих з СН порушувалися кореляційні взаємовідносини показників симпато-парасимпатичного балансу, які вимірювалися різними методами математичного аналізу серцевого ритму. Високий кореляційний зв'язок спостерігався між добовим та п'ятихвилинним RR інтервалом (r=+0.62, р<0.001). Статистичні та спектральні показники також показували помірну кореляцію між добовою та п'ятихвилинною реєстрацією. Коефіцієнт r коливався від +0.38 до +0.67 (р<0.01). Не виявилось достовірної кореляції між показниками LF/HF та ІН. Ці дані підтвержують значні коливання симпато-парасимпатичного тонусу протягом доби.

Між показниками варіабельності серцевого ритму знайдено ряд кореляційних зв'язків, що відображає їх фізіологічне значення. Так, статистичні показники корелювали із величиною HF, та варіаційним розмахом, вказуючи на активність парасимпатичного відділу. З іншого боку, при серцевій недостатності спектральний показник симпатичного балансу LF/HF не корелював з індексом напруги, що знижує його цінність для оцінки рівня симпатичного тонусу при прогресуванні серцевої недостатності. В цій ситуації, навпаки, при ІІІ-ІV ФК ступінь його зниження залежав від тяжкості серцевої недостатності. Значна кореляція, яка спостерігалася між п'ятихвилинними показниками ВСР та добовими, окрім індекса напруги, який мав значний ступінь коливань протягом доби, може вказувати на доцільність проводити п'ятихвилинні записи варіабельності серцевого ритму для оцінки миттєвого стану вегетативного тонусу, а також при проведенні навантажувальних проб. А для вивчення детальних циркадних коливань під час доби, необхідно визначати добові показники варіабельності серцевого ритму.

^ Динаміка показників стану вегетативної регуляції при клінічному застосуванні сучасних фармакологічних засобів у хворих з хронічною серцевою недостатністю. Під впливом інгібіторів АПФ спостерігалася позитивна динаміка клініко-функціонального стану хворих. Функціональний клас серцевої недостатності достовірно зменшився з 2.6±0.3 до 1.9±0.2 у.о. (р<0.05). Під впливом інгібіторів АПФ в період з 15.00 до 23.00 достовірно збільшувався RR інтервал з 696±19 мс до 851±29 мс, показник SDNN з 28.1±3.3 мс до 52.3±4.9 мс, всі спектральні показники (LF - з 376±114 мс2 до 1024±186 мс2, HF - 349±98 мс2 до 734±137 мс2), зменшувався ІН з 121±4 у.о. до 96±6 у.о. (р<0.05). Вночі виявлено зростання потужності на частоті спектру HF від 387±86 мс2 до 734±156 мс2та зменшення індексу напруги від 113±5 у.о. до 96±6.0 у.о. (р<0.05). Сукупність цих даних свідчить про збільшення парасимпатичних впливів на серцевий ритм.

На фоні лікування інгібіторами АПФ поліпшувалася барорецепторна функція у хворих з ХСН. Так, знижена та “парадоксальна” реакція на антиортостаз показників ВСР змінилася. Якщо всі три групи показників демонстрували до лікування практично однакову реакцію при серцевій недостатності за умов застосування проби з пасивним підйомом ніг: зменшену, або ж “парадоксальну” то після лікування інгібіторами АПФ, вони збільшували ослаблену реакцію, зменшували ступінь зворотньої реакції або змінювали спрямованість показників на нормальну реакцію. Зміни даних показників варіабельності серцевого ритму і барорецепторної функції супроводжувалися тенденцією до поліпшення параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки і спостерігалися в 57,4% випадків.

В групі хворих, які одержували інгібітори АПФ, до лікування активність реніна плазми крові була вищою в 2.3 рази, ніж у группі контролю (р<0.05), а після лікування зросла ще більше, та стала в 4.1 рази перевищувати контрольну групу. Між гуморальними характеристиками та вегетативними показниками серцевого ритму не визначено тісного зв'язку ані до лікування, ні під впливом інгібіторів АПФ.

Вивчався кореляційний зв'язок між ехокардіографічними показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки та активністю реніна плазми і вмістом альдостерону в крові до та після лікування. У вихідному стані до лікування не було кореляції між гуморальними та гемодинамічними показниками, а після лікування за допомогою інгібіторів АПФ з'явилася помірна зворотня кореляція між фракцією викиду та вмістом альдостерону в крові (r = -0.34, р<0.05), незначна кореляція його з функціональним класом серцевої недостатності (r = +0.26, р<0.05). Характерно, що у цій групі хворих у вихідому стані фіксувався позитивний помірний прямий зв'язок між активністю реніна плазми та кінцево-діастолічним розміром та об'ємом, кінцево-систолічним розміром (r коливався від +0.30 до +0.37, р<0.05), а також зворотній кореляційний зв'язок з систолічним артеріальним тиском. Після лікування цей взаємозв'язок не виявлявся.

Вплив інгібіторів АПФ підсилював кореляційні зв'язки між ехокардіографічними показниками та вегетативними характеристиками серцевого ритму. Виявлено достовірний зворотній кореляційний зв'язок між величиною ЛП та низкою парасимпатичних показників, визначених трьома математичними методами аналізу ВСР (r коливався від -0.37 до -0.47, р<0.05). Позитивна достовірна кореляція визначалася між показниками симпатичного тонусу та розміром лівого передсердя (r мінявся від +0.41 до +0.45, р<0.05). Відмічалася позитивна помірна кореляція між фракцією викиду і такими показниками варіабельності серцевого ритму: SDNN, VLF, LF, LF/HF (r коливався від +0.47 до +0.47, р<0.05) і зворотня кореляція - між ФВ і симпатичними показниками АМо та ІН ( r, відповідно, -0.41 і -0.39, р<0.05).

Метопролол позитивно впливав на клінічний стан хворих Функціональний клас серцевої недостатності при цьому достовірно зменшився 2.4±0.3 до 1.5±0.2 у.о. (р<0.05). Важливо, що під впливом метопролола не погіршувалася скоротлива здатність міокарда. Фракція викиду не знижувалася при цьому, а й відмічалася тенденція до її зростання.

Показники добової ВСР мінялися після приєднання до лікування метопролола. Так, серед часових показників достовірно виросли SDNN від 40±2 мс до 48±2 мс, RMSSD 25±1 мс до 34±3 мс, PNN50 7.0±0.8% до 11.3±1.4% (р<0.05), що свідчило про зростання парасимпатичних впливів на серцевий ритм. Серед спектральних показників фіксувалося збільшення загальної потужності спектру, зросла потужність спектру на частотах VLF з 1202±115 мс2 до 1564±125 мс2, LF з 427±44 мс2 до 726±80 мс2, HF з 314±30 мс2 до 551±72 мс2 (р<0.05). Відмічалося зменшення індексу напруги з 117±3 у.о. до 103±4 у.о. (р<0.05). Бета-адреноблокатори переважно впливали на ВСР в денний період, в нічний період усували “парадоксальне” підвищення симпатичного тонусу. При антиортостатичному навантаженні спектральний парасимпатичний показник HF під дією бета-адреноблокаторів на відміну від вихідного дослідження став реагувати на пробу. Співвідношення LF/HF при пробі з пасивним підйомом ніг під дією метопролола помітно зменшувалося. Динаміка цих показників свідчила про нормалізацію показників парасимпатичного і симпатичного тонусу і барорецепторної відповіді. Така ж реакція підтверджувалася нормалізованими показниками симпатичного та парасимпатичного тонусу LFn та HFn. Показники варіаційної пульсометрії підтверджували попередні дані: після терапії нормалізувалася реакція парасимпатичного показника DX на ПППН, помітніше зменшувалися показники симпатичного тонусу: індекс напруги та амплітуда моди. Покращання реакції вегетативних показників серцевого ритму на антиортостаз спостерігалося в 60% випадків.

Поліпшення реакції вегетативних показників при пробі з пасивним підйомом ніг на фоні адекватної терапії хворих з хронічною серцевою недостатністю, очевидно, пов'язана з підсиленням систолічної спроможності лівого шлуночка та відновленням функції барорефлексу.

Активність реніна плазми зменшувалася з 4.59 ±1.0 нгЧмл-1Чг -1 до 1.56 ±0.36 нгЧмл-1Чг -1 (р<0.01) під впливом бета-адреноблокатора. Вміст альдостерону в крові також відповідно знижувався від 157.9±36.2 пг/мл до 67.4 ±10.2 пг/мл (р<0.01).

Слабкий недостовірний кореляційний зв'язок між гуморальними і вегетативними показниками визначався на початку лікування хворих. Після ефективної терапії з включенням метопролола з'явилася помірна зворотня кореляція між вмістом альдостерону в крові та парасимпатичними показниками RR, SDNN, PNN50, RMSSD, LF, HF Коефіцієнт r коливався від -0.32 до -0.69 (р<0.05). Встановлено також помірну зворотню кореляційну залежність між АРП та статистичними і спектральними показниками ВСР. Коефіцієнт r змінюється від -0.34 до -0.63 (р<0.05), фіксувався прямий зв'язок з між АРП та індексом напруги (r=+0.4, р<0.05) (табл.1).

Аналізуючи результати кореляційних взаємозв'язків ехокардіографічних показників внутрішньосерцевої гемодинаміки з вмістом альдостерону крові та активністю реніна плазми в групі хворих, яким приєднаний до лікування метопролол, слід звернути увагу на те, що достовірної кореляції до лікування між цими показниками не було. Виняток складала величина лівого передсердя, яка мала помірний позитивний кореляційний зв'язок з активністю реніна плазми (r=+0.45, р<0.05).

Таблиця 1

Коеффіцієнти лінійної кореляції (r) між вегетативними та гуморальними показниками до та після включення в лікування хворих з серцевою недостатністю метопролола


Показники Показники РААС

ВСР Альдостерон до лікування Альдостерон після лікування Ренін до лікування Ренін після лікування

RR мс 0.12 -0.69* -0.12 -0.62*

SDNN мс -0.06 -0.32* -0.14 -0.56*

Cv % -0.08 -0.13 -0.14 -0.43*

PNN50 % -0.02 -0.45* -0.12 -0.41*

RMSSD мс -0.13 -0.49* -0.08 -0.55*

VLF мс2 0.33 -0.27 -0.2 -0.39*

LF мс2 0.12 -0.41* -0.19 -0.38*

HF мс2 -0.16 -0.45* -0.11 -0.34*

LF/HF -0.042 -0.12 -0.3 -0.63*

IН у.о. -0.19 +0.08 -0.0008 +0.40*

Амо % -0.01 +0.05 -0.12 +0.26

DX мс -0.03 +0.26 -0.12 -0.34*

Примітка: * - р<0.05

Після лікування з включенням метопролола з'явилася досить сильна позитивна кореляція між АРП і такими показниками, як КДР, КДО, КСР, КСО, ФК (r коливався від +0.33 дo +0.53, р<0.05), а також відмічався зворотній кореляційний зв'язок з фракцією викиду (r=-0.49, р<0.05).

Після лікування метопрололом підсилювалися зв'язки між ехокардіографічними показниками та вегетативними характеристиками серцевого ритму. Відмічався зворотній зв'язок величини лівого передсердя з парасимпатичними показниками (коефіцієнт кореляції r досягав -0.59 для показника PNN50, р<0.05). Фракція викиду тісно пов'язувалася з парасимпатичними показниками (r коливався від до +0.32 для Cv +0.83 для показника PNN50, р<0.05) та відмічався зворотній зв'язок з індексом напруги (r = -0.57, р<0.05)

Якщо підсумувати показники і кореляційні взаємовідносини між вегетативними, гуморальними та ехокардіографічними показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки при серцевій недостатності, то очевидним стає, що при СН підвищується активність РААС, знижується ВСР, погіршується скоротлива здатність міокарда. Існує досить високий кореляційний зв'язок між показниками РААС та гемодинамічними характеристиками. Між парасимпатичними показниками варіабельності серцевого ритму і ехокардіографічними показниками існує значна позитивна кореляція.

Розбалансування вегетативної та гуморальної регуляції у хворих з серцевою недостатністю можливо зумовленo тим, що існує локальна ренін-ангіотензинова система, активність якої не може бути враховувана при визначенні активності реніна плазми. Цікаво, що лікування інгібіторами АПФ не усувало відсутності “сполучення” між гуморальними та вегетативними показниками. А підключення до терапії метопролола поліпшувало кореляційний зв'язок між ренін-ангіотензин-альдостероновою та вегетативною нервовою системою, що відбиває, очевидно, системний вплив бета-адреноблокатора на РААС з початкової ланки її активації, тобто утворення реніна.

Деяким хворим для стабілізації гемодинаміки в перші дні лікування на короткий термін призначалися нітрати. Для визначення їх клінічної ефективності проводили вивчення впливу нітрогліцерину на вегетативну регуляція та барорецепторну функцію.

Після прийому нітрогліцерину виявлено достовірні зміни спектральних показників. Так, відмічалося зниження всіх спектральних характеристик, особливо на дуже низьких частотах VLF з 769±27 мс2 до 614±21 мс2, та на низьких частотах LF з 325±18 мс2 до 256±14 мс2 (р<0.05). Водночас, відношення LF/HF зросло з 1.3±0.2 до 1.9±0.2 (р<0.05), що могло вказувати на підвищення активності симпатичного тонусу. Це ж саме підтверджували нормалізовані потужності спектру LFn, HFn, хоча амплітуда моди та індекс напруги не змінилися. Виявлено різну ступінь симпато-адреналової активації на дію нітрогліцерину у конкретних хворих, переважно незначну.

Після сублінгвального прийому 0.5 мг нітрогліцерину реакція показників варіабельності серцевого ритму на пробу з пасивним підйомом ніг змінилася. Нітрогліцерин поліпшував реакцію вегетативних показників серцевого ритму в 52,6% випадків, що свідчило про стабілізацію барорецепторної функції. Аналіз змін показників варіабельності серцевого ритму під впливом нітрогліцерину може допомогти визначити індивідуальну реакцію симпато-адреналової системи на введення нітратів, визначити чи переважає поліпшення барорецепторної функції, чи ще більше зростає симпатична стимуляція в умовах вже підвищеного рівня симпатичного тонусу у хворих з серцевою недостатністю.

Інгібітори АПФ та бета-адреноблокатори діють на певні патогенетичні ланцюжки у взаємодії вегетативної та гуморальної регуляції, переривають “хибні кола”, в результаті чого і знижується симпатичний тонус, збільшується парасимпатична активність, відновлюється чутливість барорефлексу, та змінюються кореляційні взаємозв'язки. Нітрогліцерин, позитивно впливаючи на гемодинаміку хворих з серцевою недостатністю, відновлює чутливість барорефлексу при серцевій недостатності.

  1   2

Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2019
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты