Домой

Пособие для врачей Москва 1999 Аннотация




Скачать 200.2 Kb.
НазваниеПособие для врачей Москва 1999 Аннотация
Дата29.01.2013
Размер200.2 Kb.
ТипДокументы
Содержание
ОПИСАНИЕ МЕТОДА Материально-техническое обеспечение метода
Показания и противопоказания к применению метода
Патология маточно-плацентарного кровообращения
Патология плацентарного кровотока
Плодовый кровоток нарушается
Поражение структурно-функциональных свойств клеточных мембран
Изменение метаболической и синтетической функций плаценты
Диагностика ВЗРП и хронической гипоксии.
Ультразвуковая фетометрия
2. Допплерометрическое исследование кровотока
3. Кардиомониторное наблюдение.
К ранним признакам плацентарной недостаточности относятся
Тактика врача при ВЗРП заключается в
Выбор сроков и методов родоразрешения при ВЗРП
Хроническая гипоксия плода
При отсутствии эффекта от терапии
Условия для пролангирования беременности
Подобные работы:






МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


«утверждаю»

Председатель секции по

акушерству и гинекологии

Ученого совета

Минздрава России

Член-корр. РАМН, профессор

В.И.Краснопольский

2000 г


ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ

ВНУТРИУТРОБНОЙ ЗАДЕРЖКЕ РАЗВИТИЯ ПЛОДА




Пособие для врачей


Москва - 1999


Аннотация


Методические пособия для врачей посвящены современным принципам диагностики, лечения и профилактики ВЗРП.

Разработаны критерии методов ранней диагностики, обоснована патогенетическая терапия, включающая не только средства нормализующие кровоток, но и коррекцию метаболизма на клеточном уровне.

Методические пособия для врачей предназначены для врачей акушеров-гинекологов стационаров и женских консультаций, неонатологов, а также врачей функциональной диагностики.

Методические пособия для врачей составили:

Г.М. Савельева - академик РАМН, профессор (РГМУ);

Р.И. Шалина - профессор (РГМУ);

П.А. Клименко - ведущий научный сотрудник, профессор (РГМУ);

О.Б. Панина - старший научный сотрудник, к.м.н. (РГМУ);

М.А. Курцер главный врач Центра планирования семьи и репродукции, доцент

С.А. Калашников - ассистент , к.м.н. (РГМУ);

З.М. Керимова - врач, Центр планирования семьи и репродукции г.Москва.


Введение



Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Существуют две формы ВЗРП: симметричная и асимметричная.

При симметричной форме ВЗРП все органы плода равномерно уменьшены в размере. Причины ее многочисленны и в основном связаны с генетическими и врожденными нарушениями.

Асимметричная форма ВЗРП характеризуется неравномерным развитием различных органов. Основной причиной является плацентарная недостаточность. Данные методические пособия посвящены асимметричной форме ВЗРП.

Частота ВЗРП в последние годы по данным многих авторов колеблется от 3% до 18 - 22% у доношенных и от 18 до 24% у недоношенных и имеет тенденцию к повышению (Ferraz et al.,1990; Malavankar et al. 1992, В.Б.Белоусова, 1988, Э.Н.Ахмадеева и соавт.,1989, В.Е.Радзинский и соавт., 1990).

На протяжении последних 20 лет существовали различные названия этого осложнения: "внутриматочная задержка развития плода", "дистрофия плода", "гипотрофия плода", "маловесный для данного срока беременности", "синдром задержки роста плода" (СЗРП), внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). В настоящее время наиболее обоснованным термином считается "внутриутробная задержка роста плода" (ВЗРП).

ВЗРП является фактором риска для перинатальных исходов.В структуре перинатальной смертности 23.2% - 25.0% занимают ВЗРП и связанные с ней осложнения (последствия хронической гипоксии, асфиксия и т.д.). ВЗРП является неблагоприятным фоном для развития детей. У 32.5% детей, рожденных с задержкой внутриутробного роста, в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии. У детей с ВЗРП выявляются изменения со стороны центральной нервной системы. Частота неврологических нарушений легкой степени в этой группе детей варьирует от 10 до 45%, тяжелой степени - от 7 до 8,9%. К 7 годам жизни у значительного количества детей, родившихся с признаками задержки роста, сохраняются изменения неврологического статуса. Развитие этой патологии коррелирует со степенью отставания фетометрических параметров и выраженностью признаков внутриутробного страдания плода.

Несмотря на большое количество работ, посвященных фетоплацентарной недостаточности, проявлением которой является ВЗРП, окончательно не установлены повреждающие перинатальные факторы, обуславливающие патологическое развитие детей в раннем неонатальном периоде и до 2-х лет жизни; не разработаны принципы ведения беременности и родов.

Полученные нами в последние годы данные, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики, осложнения беременности, позволяют подойти к решению этой проблемы с новых позиций, что способствует ранней диагностике, оптимизации методов ведения беременности и родов.
^

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Материально-техническое обеспечение метода



Используемые лекарственные средства:

Альбумин 10% ( № 74 / 331 / 46, НПО " Биомед", Россия),

Аспирин (№ 007341,07.10.96, Bayer, Германия),

Агапурин ( № 2924, 16.05.89, Slovarokofarma,Словакия),

Бриканил (№ 006136, 01.06. 95, Astra, Швеция),

Витамин Е ( № 71/ 945/ 35,Синтвита АК, Россия),

Валериана ( № 72/ 334/ 7, Эвалар, Россия),

Глютаминовая кислота ( № 64/ 228 / 110, Лексредства, Россия),

Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% растворы ( № 70 /367 / 32 и № 74 / 500/ 5, Россия),

Гепарин ( № 70 / 367/ 19, Московский эндокринный завод, Россия),

Гинипрал ( № 0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия),

Ксантинола никотина ( № 83/ 914/ 11, Акрихин, Россия),

Курантил ( № 002395, 29.01.92, Berlin-Chemic AG Германия/ Италия),

Липостабил ( № 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc Rorer, Франция-США),

Липофундин С (№ 004799, 06.07.77 и 17.06.88, Leiras, Финляндия),

Мафусол ( № 93/ 287/ 6, Россия),

Ново-пассит ( № 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия),

Реополиглюкин (№ 70/ 182 / 6, Краснофарма ОАО, Россия),

Сигетин ( № 71/ 566 / 6, Мосхимфарм препараты, Россия),

Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97,Alkoloid, Македония),

Триампур композитум ( № 00460, 12.10.92, AWD, Германия),

Трентал ( № 00540, 04. 01. 78, Hoehst, Германия),

Хлосоль ( № 72/ 590/ 4, Россия).

Эссенциале ( № 006611, 21.12.95 от Phone-Poulenc Rarer, Германия),

Эуфиллин ( № 72/ 334 / 32, Россия).


Применяемая аппаратура:

Хромотограф газовый " Мега" фирма " Карло Эрба Струментационе" Италия ( № 90/ 78 - 1996г),

Коагулометр одноканальный микропроцессорный HUMAC- LOT, фирма HUMAN Gmbh, Германия ( № 96/ 472 - 1977г),

Прибор ультразвуковой диагностический SSD - 2000 фирма "Алока Ко. ЛТД" ( № 94/ 167 - 1996г, Япония ),

Прибор ультразвуковой диагностический САЛ-3888 АС фирма "Тошиба" ( № 86/ 21 - 1996г, Япония),

Кардиограф НР 8040 А фирма "Хьюлетт Паккард" ( № 89/ 217 - 1996г, США),

Ингалятор ультразвуковой "Муссон-3" АФИН, 941582001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА (№ 93/ 199-149).

Приборы, применяемые в биохимической лаборатории.

^ Показания и противопоказания к применению метода, возможные осложнения, их профилактика и лечение описаны в соответствующих разделах.


Технология использования метода


Асимметричная форма ВЗРП характеризуется неравномерным развитием различных органов. В меньшей степени отстает в развитии головной мозг и скелет плода, в большей - страдают паренхиматозные органы, прежде всего печень.

Асимметричная форма ВЗРП встречается при самой разнообразной экстрагенитальной, гинекологической и акушерской патологии беременных. К ВЗРП как правило приводят: а) экстрагенитальная патология (нейроэндокринные нарушения, гипертензионные состояния, заболевания почек, анемия, сочетанные экстрагенитальные заболевания); б) гинекологические заболевания (дисфункция яичников, воспалительные заболевания гениталий); в) осложнения беременности (гестоз, длительно текущая угроза прерывания беременности, гипохромная анемия), г) возраст моложе 18 и старше 36 лет. Чем длительнее патологический процесс во время беременности, тем раньше выявляются признаки ВЗРП и тем он тяжелее протекает.

Все перечисленные факторы в результате приводят к плацентарной недостаточности - основному этиологическому фактору ВЗРП. Плацентарная недостаточность представляет собой синдром, включающий функциональные и морфофункциональные изменения плаценты с нарушением компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод со снижением способности плаценты поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода.

В развитии ВЗРП как правило лежат нарушения имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации. Они связаны с нарушением инвазии трофобласта в спиральные артерии. Причинами этого могут быть генетические, иммунологические особенности женского организма, исходные измененния маточных сосудов, в первую очередь спиральных (облитерация при экстрагенитальной и гинекологической патологии). Результатом неполноценной миграции цитотрофобласта является: а) отсутствие гестационной перестройки эндо- и миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий, б) нарушение формирования плаценты, в) несоответствие между объемом кровотока и формирующейся массой плаценты, г) поражение эндотелия, с нарушением в нем синтеза вазодилятаторов. Превалирование на этом фоне вазоконстрикторного сосудистого эффекта способствует вазоспазму, нарушению микрогемодинамики, гиповолемии с последующим развитием в плаценте комплекса гипоксических изменений. Патогенетические звенья плацентарной недостаточности, способствующей развитию ВЗРП следующие:

  1. ^ Патология маточно-плацентарного кровообращения за счет нарушения:

а) притока и оттока крови из межворсинчатого пространства, обусловленная в большей мере сосудистыми изменениями (вазоспазм, атероматоз, отек тканей).

б) реологических и коагуляционных свойств крови (гиперагрегация клеток крови, гипервязкостность крови, гиперкоагуляция с развитием диссеминирующего внутрисосудистого свертывания крови).

  1. ^ Патология плацентарного кровотока , обусловлена многочисленными структурными нарушениями плаценты. Основные из них:

а) преждевременное созревание ворсин, наличие хаотичных склерозированных ворсин, нарушение формирования плодных капилляров и стромы ворсин, остановка развития ворсинчатого дерева;

б) неадекватное увеличение диаметров и количества капилляров в терминальных отделах ворсин;

в) отсутствие гиперплазии капилляров;

г) снижение активности эндотелия сосудов и др.

3. ^ Плодовый кровоток нарушается за счет:

а) гипервязкости, гиперагрегации клеток крови и гиперкоагуляция в крови плода;

б) патологической дилятации сосудов, на фоне которой возможны кровоизлияния в ткани, в частности в мозг даже антенатально и при несложненной родовой деятельности.

4. ^ Поражение структурно-функциональных свойств клеточных мембран в плаценте за счет:

а) активации перекисного окисления липидов;

б) образования токсичных радикалов, разрушающих липидно-белковую структуру клеточных мембран.

Нарушение метаболизма в плацентарных мембранах приводит к изменению их проницаемости, влияющей на проницаемость плацентарного барьера в целом.

5. ^ Изменение метаболической и синтетической функций плаценты за счет снижения активности:

а) плацентарных ферментов;

б) окислительно-восстановительных процессов;

в) синтеза гормонов.

Вышеуказанные изменения фетоплацентарного комплекса приводят к:

- ухудшению перфузии крови в межворсинчатом пространстве,

- снижению транспорта кислорода и питательных веществ,

- нарушению нормальных условий внутриутробного развития плода.

Хроническая гипоксия плода при 1 ст. ВЗРП наблюдается в 22 %, при 2 ст. - в 75%, при 3 ст. - 100 %. При сочетании ВЗРП и хронической гипоксии наиболее выраженные изменения наблюдаются в органах, участвующих в процессе тканевого дыхания: головной мозг, печень, железы внутренней секреции, периферическая кровь.

В ЦНС при ВЗРП и хронической гипоксии первоначально происходит компенсаторное снижении резистентности сосудов головного мозга, централизация кровообращения. За счет этого кровоснабжение головного мозга сохраняется на достаточном уровне. При длительной внутриутробной гипоксии плода происходит срыв компенсаторных реакций. Развивающаяся дилятация сосудов , гипоксические изменения самой сосудистой стенки являются фоном для появления внутриутробных кровоизлияний в мозг и дистрофических изменений в нем. В головном мозге при нарушении кровотока в ранние сроки гестации возможно развитие мелкоочаговых некрозов. При нарушении кровотока в поздние сроки беременности происходят изменения размеров клеток, снижение количества нейронов в мозжечке, нарушение процесса миелинизации с последующим нарушением моторной координации у новорожденных с признаками задержки роста.

Поражение ЦНС у плодов с ВЗРП особенно при сочетании с хронической гипоксией может иметь иммунную природу. Происходящие на фоне гипоксии гибель и склероз нейронов, нарушение формирования сосудистой сети мозга и структурных взаимоотношений капиляр-глия-нейрон, способствуют нарушению проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). В результате длительного повышения проницаемости ГЭБ в периферический кровоток плода из мозга поступают нейроспецифические белки (НСБ), обладающие антигенными свойствами. Антитела, образующиеся в ответ на массивное поступление НСБ в кровотоке ребенка, проникая в ткани мозга способствуют аутоиммунному поражению мозга. Исследованиями Карагановой Е.Я. показано, что у 35.0% с высоким содержанием НСБ к 2-3 годам жизни наблюдается поражение ЦНС.

Нарушения функций печени при ВЗРП выражаются в снижении запасов гликогена, липидной дистрофии гепатоцитов. При ВЗРП развивается недостаточность щитовидной железы, гипофиза, надпочечников.

Указанные изменения являются фоном, на котором в младенческом периоде возникают осложнения со стороны внутренних органов.

По нашим данным при изучении катамнеза к 2-3 годам жизни при сочетании хронической гипоксии и ВЗРП 1 ст.- у 28,3%, 2 ст. - у 61,6%, 3 ст. - 26,6% детей развиваются неврологические нарушения легкой степени (мышечный гипертонус, нейрорефлекторная возбудимость и т.д.); неврологические нарушения тяжелой степени (гемипарез, нарушение физического, психомоторного и речевого развития и т. д.) регистрируются у 39,5% при сочетании хронической гипоксии и ВЗРП 2 ст., у 60,5% - при ВЗРП 3 ст.

Для профилактики возможных осложнений у детей необходима своевременная диагностика ВЗРП, хронической гипоксии, терапия их и бережное родоразрешение.


^ Диагностика ВЗРП и хронической гипоксии.

1. Измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ) с учетом массы и роста беременной.

В норме до 30 недель прирост ВДМ составляет 0,7 - 1,9 см в нед.; в 30 - 36 нед. - 0,6 - 1,2 см в нед.; 36 нед. и более 0,1 - 0,4 см в нед. При измерении ВДМ необходимо сопоставить ее значения со сроком гестации. Отставание размеров на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие прироста в течение 2 - 3 нед. при динамическом наблюдении указывает на задержку роста плода.

2. ^ Ультразвуковая фетометрия, при которой возможно определить не только наличие, но и степень тяжести ВЗРП на основании сопоставления фетометрических показателей, полученных в результате исследования с нормативами для данного срока гестации. Основными фетометрическими показателями, используемыми для диагностики ВЗРП являются: бипариетальный диаметр головки (БПД), окружность головки (ОГ), окружность живота (ОЖ), длина бедренной кости (ДБ) (S.Cаmpbell, A. Thoms, T.Crane, M.Korta, T.Varma, F.Hadlock). Снижение одного или двух показателей свидетельствует об асимметричной форме ВЗРП.

Степень тяжести ВЗРП определяется выраженностью отставания фетометрических показателей: 1 -я степень тяжести характеризуется уменьшением показателей на 2 недели, 2 -я степень - на 3 - 4 недели, 3 -я степень - более чем на 4 недели по сравнению с нормативными значениями (А.Н. Стрижаков и соавт., 1988). Наличие и степень тяжести ВЗРП определяется с 20 нед. гестации.

Более точно наличие внутриутробной задержки роста можно установить в постнатальном периоде используя:

1. Перцентильную кривую Г.М.Дементьевой (снижение предполагаемой массы тела плода ниже 10 - й перцентильной кривой дает основание предполагать наличие гипотрофии);

2. Определение массо-ростового показателя (МРП): при 1 ст. гипотрофии массо-ростовой показатель равен 55-60, при 2 ст. - 50-55, при 3 ст. - меньше 50.

При ВЗРП исходы для детей в большей мере определяются наличием или отсутствием хронической гипоксии плода. Для выявления хронической гипоксии плода используются:

1. Ультразвуковые маркеры: маловодие, структурные изменения плаценты (истончения, петрификаты, кисты и т.д.)

^ 2. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса.

а) - изолированные нарушения ( в маточной артерии или в артерии пуповины);

б) - сочетанные (в маточной артерии и в артерии пуповины);

в) - комплексные (в маточных артериях, артерии пуповины и в средней мозговой артерии) ;

г) - нулевой или диастолический кровоток в артерии пуповины.

д) - критическое состояние кровотока: нулевой или диастолический кровоток в артерии пуповины, снижение индексов допплерометрии в средней мозговой артерии плода а также вторичная нормализация кровообращения в средней мозговой артерии плода при комплексных нарушениях гемодинамики.

Выделяют умеренные и выраженные изменения кровотока, которые определяют по значениям систоло-диастолического отношения (СДО).

Умеренные изменения кровотока:

  • СДО в маточной артерии – больше 2.2

  • СДО в артерии пуповины – больше 2.7.

Выраженные изменения кровотока:

  • СДО в маточной артерии – больше 3.0

  • СДО в артерии пуповины – больше 4.0

  • СДО в средне-мозговой артерии – меньше 4.0

Критическое состояние кровотока.

Хроническая гипоксия плода при ВЗРП выявляется:

  • при критическом состоянии кровотока в 100%;

  • при нарушении кровотока во всех звеньях ФПК - в 100%,

  • при сочетанном нарушении маточно-плацентарного и плодово-

  • плацентарного кровотока - в 70%,

  • при нарушениии маточно-плацентарного кровотока - в 28%

  • наблюдений.

^ 3. Кардиомониторное наблюдение.

По данным КТГ о наличии гипоксии плода при ВЗРП свидетельствует:

а) снижение частоты сердечных сокращений ( менее 120 уд. в минуту);

б) монотонность ритма;

в) наличие периодических децелераций;

г) ареактивный нестрессовый тест.

Изменения КТГ отмечаются у пациенток при: а) комплексном нарушении фетоплацентарного кровотока - 100%; б) сочетанном нарушении - 22%; в) изолированном нарушении - 15%.

Для своевременной диагностики состояния плода наиболее перспективным является выявление ранних симтомов плацентарной недостаточности, приводящей к ВЗРП и хронической гипоксии.

^ К ранним признакам плацентарной недостаточности относятся:

- нарушение кровотока в спиральных, дугообразных, маточных артериях (с 10 - 13 нед.);

- отсутствие диастолического компонента кровотока в мозговых сосудах плода (внутренняя сонная артерия) после 14 недель (при исключении врожденных пороков развития плода) и в артериях пуповины после 20 недель;

- повышение индексов допплерометрии в сосудах маточно-плацентарного русла, признаки централизации кровообращения( после 20 недель).

- тромбоцитопения;

- гиперкоагуляцция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза.

^

Тактика врача при ВЗРП заключается в:


  • Лечении маточно-плацентарной недостаточности

  • Выборе сроков родоразрешения

  • Выборе методов родоразрешения.

Лечение маточно-плацентарной недостаточности.

Лечение плацентарной недостаточности с целью нормализации состояния плода включает в себя:

1. Лечение сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологии;

2. Нормализацию маточно-плацентарного кровотока.

3. Улучшение метаболизма в плаценте.

4. Повышение иммунологической реактивности организма.

5. Нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

6. Восстановление газообмена в системе мать-плацента-плод (МПП).

Нормализация фетоплацентарного кровотока включает в себя восстановление сосудистого тонуса, реологических и коагуляционных свойств крови.

Для нормализации сосудистого тонуса используют в-миметики (партусистен, гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозировках), спазмолитики ( эуфиллин - 0.15 х 3 раза или 2.4% р-р, но-шпа 1 таб. х 3 р.).

Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют: трентал (р-р 2% - 5,0 мл), который вводится внутривенно капельно в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 500 мл Хлосоля до 7 - 10 дней (возможно таблетированное применение трентала по 0,1 г х 3р. внутрь в течении 4-5 недель); агапурин (1 таб. х 3р.); курантил (2 таб. х 3р.); аспирин, гепарин и его аналоги. Целесообразно дезагреганты вводить в течении 7-10 дней внутривенно в виде р-ра, с последующим переходом на таблетированное использование продолжительностью не менее месяца. Аспирин назначают ежедневно под контролем гемостаза. Первоначально по 300 мг в сутки, при нормализации гемостатических показателей (при нормализации агрегационных свойств тромбоцитов до 45-50%) дозу аспирина можно снижать до 60 мг в сутки или сделать перерыв в течении 2 недель, с последующим назначением в дозе 300 мг в сутки.

Фраксипарин используют при снижении эндогенного гепарина до 0.07 - 0.04 ед. мл. и ниже, антитромбина Ш до 85 - 60% и ниже, хронометрической и структурной гиперкоагуляции по данным тромбрэластограммы. Его назначают по 0.03 мл ежедневно до 14 - 30 дней. Возможен ингаляционный метод введения гепарина:

Для улучшение маточно-плацентарного кровотока можно использовать немедикаментозные мероприятия (иглорефлексотерапия, лазеропунктура, лазеромагнит и т. д.).

С целью нормализации метаболизма в плаценте применяют комплекс витаминов, нормализующих био-энергетику в клетках, кокарбоксилазу по 0.1 г в сутки, глютаминовую к-ту (0.5 х 3р.) и фолиевую кислоту (0.001 х 3р.). У беременных с прибавкой массы тела менее 200-300 г за неделю и показателях сахара крови 3.0 ммоль/л и менее вводится р-р глюкозы 5% и 10% х 200 мл.

Для повышения иммунологической реактивности организма назначают вобэнзим, нуклеинат натрия, спленин в индивидуально переносимых дозировках.

Важное значение в комплексной терапии принадлежит нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран. Для этого применяют антиоксиданты ( вит. Е до 600 мг в сутки, солкосерил - до 1.0, актовегин - до 1.0), мембраностабилизаторы, содержащие ПНЖК (липостабил - по 2 кап. х 3р, эссенциале-форте - по 2 кап.х 3р., липофундин - 100.0 мл).

Первоначально антиоксиданты и мембраностабилизаторы вводят внутривенно до получения эффекта (рост плода, нормализация кровотока в системе МПП), в последующем переходят на таблетированные препараты, которые назначают в течении 20-30 дней с перерывом 7 дней и до родоразрешения.

При выявлении ВЗРП лечебные мероприятия следует проводить под контролем УЗИ, допплерометрии кровотока в системе МПП, КМН за состоянием плода. На фоне лечения УЗ- исследование целесообразно проводить через 7-14 дней, КМН через 1-2 дня, допплерометрию в зависимости от исходного состояния кровотока: при изолированном или сочетанном нарушениях каждые 3 дня, при комплексном - ежедневно. При критическом состоянии кровотока и сроках гестации до 32-34 нед. - ежедневно (при критическом кровотоке в 34 и более недель необходимо экстренное родоразрешение в течении ближайших 3-4 часов). При наличии эффекта беременность оптимально пролонгировать до 36-37 нед. на фоне терапии. При отсутствии эффекта от лечения или ухудшении состояния плода необходимо досрочное родоразрешение.

^ Выбор сроков и методов родоразрешения при ВЗРП. Наши исследования показали, что исход развития детей при внутриутробной задержке роста определяется:

1. Сроком гестации.

2. Наличием или отсутствием хронической гипоксии плода.

3. Степенью ВЗРП.

4. Наличием или отсутствием эффекта от терапии ВЗРП, хронической гипоксии.

5. Сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологией.


1.Перинатальная заболеваемость и перинатальная смертность, развитие детей при ВЗРП в большой мере зависят от сроков гестации. Наиболее неблагоприятные исходы среди детей, в первую очередь для ЦНС (церебральные поражения различной степени тяжести) наблюдаются при родоразрешении до 32-33 нед. гестации. До указанного срока гестации на состояние детей оказывает влияние недоношенность и незрелость. У детей с ВЗРП, родоразрешенных до 32-33 нед. к 2-м годам наблюдаются церебральные поражения среднетяжелой степени в 63%. При родоразрешении в 34 нед. и более - в 3 раза реже.

2. ^ Хроническая гипоксия плода является не менее важным фактором, влияющим на перинатальные исходы при ВЗРП. Перинатальная заболеваемость и количество осложнений для детей к 1-2 годам жизни при наличии хронической гипоксии в 3 раза выше, чем при отсутствии.

3.Важное значение для перинатальных исходов принадлежит степени тяжести ВЗРП. Церебральные нарушения при 1 ст. ВЗРП отмечены в 5%, а при 3 ст. - в 58%.

4.^ При отсутствии эффекта от терапии плацентарной недостаточности, ВЗРП или хронической гипоксии и пролангировании беременности, перинатальная смертность и заболеваемость выше в 3 раза, чем при наличии эффекта.

5. На состояние детей оказывает существенное влияние сопутствующая экстрагенитальная или акушерская патология: эндокринопатии, гестоз тяжелой степени, перенашивание, и т.д.

^ Условия для пролангирования беременности:

1. ВЗРП 1-2 ст.,отсутствие признаков хронической гипоксии плода являются показанием для проведения терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока до родоразрешения.

2. ВЗРП не зависимо от степени тяжести, наличие хронической гипоксии плода, подающейся терапии, являются показанием для проведения терапии неменее, чем до 32-34 нед.беременности.

Показанием к досрочному родоразрешению не зависимо от сроков гестации является:

1. Отсутсвие эффекта от проводимой терапии заболеваний матери, при появлении угрозы ее здоровью или жизни.

2. Наличие гипоксии плода, не поддающейся терапии.

3. ВЗРП Ш степени при отсутсвии эффекта от терапии (отсутствие увеличения размеров плода).

Показания к кесареву сечению при ВЗРП во время беременности:

1. Гипоксия плода: нарушение сердечной деятельности плода по данным КТГ, критическое состояние кровотока или нарушение его во всех звеньях системы мать-плацента-плод.

2. ВЗРП 3 степени.

3. ВЗРП 2 ст. при сочетании с другой акушерской патологией (возраст первородящей, гестоз,перенашивание и т.д.).

4. Тазовое предлежание плода.

5. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (отсутствие живых детей, неоднократные попытки ЭКО и т.д.)

6. Неподготовленность шейки матки к родам при необходимости экстренного родоразрешения или преждевременном излитии околоплодных вод.

Кесарево сечение целесообразно проводить под эпидуральной анестезией, которая исключает отрицательное влияние анестетиков на плод и новорожденного. Оперативное родоразрешение при сочетании ВЗРП и хронической гипоксии не исключает полностью нарушения функции ЦНС у детей, но снижает тяжесть ее поражения.

При возможности родоразрешения через естественные родовые пути принципы ведения родов при ВЗРП следующие:

1. Постоянный мониторинг сердечной деятельности плода ( КТГ).

2. Обезболивание родов (спазмолитики, аналгетики, эпидуральная анестезия в латентную и активную фазы родов).

3. Применение утеротоников под контролем токографии. Использование окситоцина должно быть в исключительных случаях.

4. Введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток ( трентал).

5. Эпизио- и перинеоррафия во 2 периоде родов.

6. Бережное выведение головки с исключением тракций за нее при рождении плечиков.

Показания к кесареву сечению при ВЗРП во время родов:

1.Те же показания, что и во время беременности.

2.Слабость родовой деятельности.

3.Наличие зеленых околоплодных вод

Дети с ВЗРП после рождения требуют особого внимания неонатологов.

Профилактика ВЗРП

Профилактические мероприятия должны проводиться:

- у беременных с экстрагенитальной патологией;

- при наличии гестоза и плацентарной недостаточности в предыдущие беременности;

- при выявлении ранних дополнительных биофизических и лабораторных признаков плацентарной недостаточности.

Профилактический комплекс включает в себя:

1. Диета ( калорийность 3800 ккал) должна включать достаточное количество белка ( 110 г/сут - 120 г/ сут), жиров ( 75 - 88 г), углеводов ( 350-400г ), витаминов, минеральных солей.

2. С целью нормализации метаболизма назначается комплекс витаминов (матерна,олиговит и др.), микроэлементов (аспаркам 1т х 3р., панангин 1т. х 3р., магний В6).

3. Для формирования адекватной микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов или антикоагулянтов: трентал (1т. х 3р.), курантил ( 2т х 3р.), агапурин ( 1т х 3р.), аспирин ( 60 мг/сут), фраксипарин (0.3 ( 280 М) ежедневно, однократно).

4. Для поддержания нормальной функции структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяют мембраностабилизаторы, т.е. препараты, содержащие ПНЖК: эссенциале-форте( 2 кап. х 3р.), липостабил ( 2 кап. х 3 р.).

5. С целью регулирования перекисного окисления липидов в профилактический комплекс вводится один из антиоксидантов: вит. Е (300 мг/сут), аскорбиновая кислота ( 100мг/ сут), глютаминовая кислота (32 мг/ сут).

6. При повышенном тонусе матки назначают спазмолитики и в-миметики (гинипрал,бриканил, партусистен в индивидуальных дозировках).

7. Указанные профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии или осложнений беременности по показаниям.

Профилактические мероприятия должны начинаться в 1 триместре беременности.


ЭФФЕКТИВНОСТЬ


Представленные данные получены при обследовании 650 пациенток с ВЗРП.

Предложенные методы диагностики, терапии и методы родоразрешения позволяют: повысить эффективность своевременной диагностики в 1.5 раза, снизить перинатальную смертность при ВЗРП в 2.5 раза, перинатальную заболеваемость в 1.5 - 2.2 раза.

Профилактические мероприятия, включающие дезагреганты, мембраностабилизаторы, антиоксиданты, в-миметики у беременных группы риска, снижают частоту развития ВЗРП 2-3 ст. в 2.3 раза, перинатальную смертность в 2.1 раза, перинатальную заболеваемость - в 2,6 раз.


Литература


1. Барашнев Ю.И., Бессонова Ю.В. // Акушерство и гинекология. - 1997. N 2.- с. 28 - 33.

2. А.Т.Бунин, А.Н.Стрижаков и др. // Вопровы охраны материнства и детства. - 1987.- N 3. - с. 43-45.

3. Гудмундссон С. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1994. - N 1. - с. 15 - 26.

4. В.Н.Демидов, Б.Е.Розенфельд // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1995. - N 1. - с. 28 - 33.

5. Савельева Г.М., М.В.Федорова, П.А.Клименко, Л.Г.Сичинава // Плацентарная недостаточность. - М., 1991.

6. Campbell S., Griffin D.R., Pearce J.M., Diaz-Recasen J., Cohen-Overbeek T.E., Willson K., Teague M.J. New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow. Lancet. - 1983 - pp 675 - 677.

7. Wladimiroff J.M., Touge H.M., Struijk P.C. Pathology and clinikal relevance of fetal blood flow measurements// J. Perinat. Med. - 1984. - Vol. 12 N 5.- p. 245-246.

Скачать 200.2 Kb.
Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты