Домой

Общая характеристика работы актуальность исследования




Скачать 378.64 Kb.
НазваниеОбщая характеристика работы актуальность исследования
Дата21.01.2013
Размер378.64 Kb.
ТипДокументы
Содержание
Цель исследования
Практическая значимость работы.
Объем и структура работы.
Основные положения, выносимые на защиту
Материал и методы исследования
Катетеризация грудного лимфатического протока
Определение тяжести полиорганной недостаточности
Оценка степени эндотоксикоза и токсичности биологических жидкостей.
Результаты собственных исследований
Структура и динамика ПОН в соответствии с периодом наблюдения
Таблица 3 Структура и динамика ПОН в основной группе (выжившие больные)
Таблица 4 Структура и динамика ПОН в контрольной группе (умершие больные)
Таблица 5 Структура и динамика ПОН в контрольной группе (выжившие больные)
Таблица 7 Выработка наиболее эффективной тактики ЛФ, проводимого больным, перенесшим ТЧМТ
Результаты сравнительной оценки эффективности способов лечения
Показатели качества для интегральной оценки эффективности способов лечения.
Результаты интегральной оценки эффективности способов лечения.
Таблица 8 Результаты эффективности способов лечения
Таблица 9 Значение показателей эффективности способов лечения
Практические рекомендации
...
Полное содержание
Подобные работы:


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) является одной из самых актуальных медицинских проблем [Бабенко А.И., Орехова Г.Г., 2003].

При тяжелой черепно-мозговой травме летальность достигает 68-85 % [Назаров И.П., 2000]. Причем 96% смертельных исходов наблюдается в течение 48 часов от непосредственного повреждения жизненно-важных структур мозга, а на более поздних стадиях разнообразные осложнения ТЧМТ, особенно гнойно-септические осложнения (ГСО), частота которых достигает 70% [Нинель В.Г., Иванов Д.Е., 2001].

После ТЧМТ развивается функциональная недостаточность печени, почек, костного мозга, кишечника, легких [Голубева А.М., Сундуков Д.В., 2003], желез внутренней секреции, нарушается иммунная защита организма. Все это входит в концепцию посттравматической болезни или синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). ПОН является терминальной стадией всех острых заболеваний и травм. Это состояние особенно важно, т.к. выпадение функций трех и более органов и систем сопровождается летальным исходом в 96-98% наблюдений [Лейдерман И.Н., 1999].

В основе синдрома ПОН лежит генерализованное воспаление, нарушение обмена веществ в функциональных клетках и интерстициальной ткани всех органов. Эндотоксикоз, являющийся пусковым механизмом и одним из составляющих синдрома ПОН, приводит к вторичному повреждению головного мозга [Иванов Д.Е., 2001].

В лечении эндотоксикоза любой этиологии детоксикационная терапия является основным патогенетическим звеном [Кустов И.А., 2002]. Методы хирургической детоксикации основаны на очистке крови, но при синдроме полиорганной недостаточности повреждаются функциональные клетки и интерстициальная ткань всех органов, поэтому целесообразно использовать для детоксикации лимфатическую систему, являющуюся основной в резервировании, резорбции и транспортировке из тканей в кровь жидкости, продуктов обмена, токсинов, вирусов [Буянов В.М., Алексеев А.А., 1996].

Основным коллектором оттока лимфы из межклеточного пространства является грудной лимфатический проток [Жданов Д.А., 1952]. Возможность прервать поступление токсинов в кровь дает наружное дренирование грудного лимфатического протока (ГЛП) с последующим лимфаферезом [Алексеев А.А., 1996].

Включение в комплекс лечения больных синдромом полиорганной недостаточности хирургических методов детоксикации позволило снизить летальность до 22% [Костюченко А.Л., 2006].

Таким образом, проблема лечения больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, осложнившуюся синдромом полиорганной недостаточности и гнойно-септическими заболеваниями, по-прежнему остается актуальной, что оправдывает поиски новых методов лечения. На наш взгляд таким методом является лимфаферез (ЛФ). В доступной нам литературе подобного метода лечения больных с ТЧМТ мы не встретили.

^ Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при включении в комплекс терапии лимфафереза.

Задачи исследования:

1. Изучить ПОН в динамике у больных, перенесших ТЧМТ.

2. Изучить динамику эндотоксикоза по МСМ, определяемым в

биологических жидкостях (венозной и артериальной крови, лимфе и ликворе) в соответствии с динамикой ПОН.

3. Выработать показания для проведения ЛФ у больных, перенесших ТЧМТ.

4. Выработать наиболее эффективную тактику ЛФ у больных с ТЧМТ.

5. Изучить эффективность ЛФ у больных, перенесших ТЧМТ.

Новизна работы.

  1. Изучена этапность клинических проявлений ПОН, ГСО и степени эндотоксикоза у больных, перенесших ТЧМТ.

  2. Изучено влияние эндотоксикоза на функции головного мозга у больных с ТЧМТ.

  3. Разработаны методические аспекты применения дренирования грудного лимфатического протока с последующим ЛФ у больных, перенесших ТЧМТ.

  4. Изучено дифференцированное использование ЛФ с последующей лимфасорбцией, лимфафильтрацией или без них у указанной категории больных.

  5. Определена эффективность использования дренирования грудного лимфатического протока с последующим ЛФ в лечении больных, перенесших ТЧМТ.

^ Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований выявлена динамика развития ПОН и ГСО у больных, перенесших ТЧМТ. Полученные данные устанавливают негативное влияние эндотоксикоза на функции головного мозга, что дает основание рекомендовать включение катетеризации грудного лимфатического протока с последующим ЛФ, лимфафильтрацией в схему интенсивной терапии указанной категории больных.

Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность отделений реанимации и интенсивной терапии МУЗ г. Воронежа ГКБ №1 СМП, в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Института ПМО ГОУ ВПО « Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ».

Апробация состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр анестезиологии и реаниматологии ВГМА, анестезиологии и реаниматологии ИПМО, кафедры терапии и кафедры хирургии №2 ИПМО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы диссертации доложены на региональной конференции, посвященной 150-летию наркоза (г. Воронеж, 1996).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна в центральной печати.

^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 4 графиками и 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 295 источников, из них 251 отечественных и 44 зарубежных авторов.

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. Посттравматический период у больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, сопровождается полиорганной недостаточностью, гнойно-септическими осложнениями и выраженным эндотоксикозом, что приводит к вторичному повреждению головного мозга.

2. Дренирование грудного лимфатического протока с последующим лимфаферезом и дифференцированным использованием лимфофильтрации, лимфосорбции улучшает результаты лечения больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму.

^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов лечения 60 больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, у которых развились полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения. Из общего числа больных 30 больным в комплексе интенсивной терапии были включены лимфогенные методы лечения, а именно: катетеризация грудного лимфатического протока, стимуляция лимфообразования, лимфаферез, лимфосорбция, лимфофильтрация.

Были проведены исследования общего анализа мочи, общего анализа крови, биохимические исследования крови и лимфы. Исследовали циркулирующие иммунные комплексы и молекулы средней массы артериальной, венозной крови, лимфы и ликвора. Регулярно проводили запись ЭКГ, рентгенографию легких, бронхоскопию, посевы крови, лимфы, мокроты.

Работа проведена в условиях реанимационного отделения МУЗ г. Воронежа ГКБ №1 СМП.

Достоверность полученных результатов подтверждена анализом достаточного числа клинических наблюдений, корректным применением современных математических методов исследований, включающих в себя статистический анализ, метод диаграмм Парето, метод графических зависимостей.

^ Катетеризация грудного лимфатического протока

У 30 больных, перенесших ТЧМТ, у которых развилась ПОН различной тяжести и ГСО, нами применен метод катетеризации грудного лимфатического протока (ГЛП) для удаления токсичной лимфы, а также для изучения морфологического и биохимического состава центральной лимфы.

Для дренирования ГЛП нами была использована модифицированная методика обнажения левого грудного лимфатического протока, описанная Ждановым Д.А. (1946). После чего проводился лимфаферез с последующей лимфасорбцией, лимфафильтрацией или без них (в зависимости от клинической ситуации и токсичности лимфы).

^ Определение тяжести полиорганной недостаточности

Степень ПОН, эндотоксикоза и эффективности лечения определяли в динамике в течение пяти периодов наблюдения. Каждый период наблюдения соответствовал определенному дню заболевания: I период 1-2 дню, II  5-7 дню, III  10-12 дню, IV  19-21 дню, V  27-29 дню. Количество периодов наблюдения зависело от продолжительности жизни больных.

При определении степени тяжести ПОН проводили сложение баллов, определяющих степень недостаточности того или иного органа или системы. Так как оценка тяжести энцефалопатии и соматического статуса в баллах имеет разное направление (энцефалопатия  чем больше баллов, тем лучше, соматический статус  чем меньше баллов, тем лучше), то для объективизации подсчетов введена обратная бальная система для соматического статуса (удовлетворительная функция органа  4 балла, несостоятельность  1 балл). Отсутствие ПОН  59 баллов.

Тяжесть полиорганной недостаточности определялась по классификации острых нарушений функций органов и систем при синдроме ПОН [Чаленко В.В., 1998].

^ Оценка степени эндотоксикоза и токсичности биологических жидкостей.

Токсичность биологических жидкостей определяли по содержанию в них молекул средней массы (МСМ) по методике М.Я. Малаховой (1995г.)

Нормы содержания молекул средней массы у здоровых людей: цельная артериальная кровь 0,22 - 0,3 усл. ед., цельная венозная кровь 0,24-0,33 усл. ед., лимфа 0,2-0,3 усл. ед., ликвор 0,08 - 0,12 усл. ед.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полиорганная недостаточность у больных, перенесших ТЧМТ

Таблица 1

Определение тяжести состояния больных при поступлении

группа оценки

критерии



1



2



3



4

средний возраст

34,8±2,7

35,2±2,25

40,1±5,2

35±5



диагноз

ЧМТ

100%

100%

100%

100%

Сочетанная травма

25%

40%

11,5%

25%

Тяжесть ЧМТ по шкале Глазго

8,6±0,55

8,4±0,1

8,9±0,6

7,3±0,3

Судорожный синдром

8,3%

-

33,3%

-

Травмати-

ческий шок

Всего

66,6%

70%

70,8%

100%

Декомпенсированный

33,3%

40%

8,3%

-

Компенсированный

33,3%

30%

62,5%

100%

Нарушения дыхания требующие ИВЛ

100%

100%

100%

100%

Наличие аспирации

25%

10%

-

-



«1» - основная группа, умершие больные; «2»- основная группа, выжившие больные; «3» - контрольная группа, умершие больные; «4» - контрольная группа, выжившие больные.

Анализируя таблицу 1, мы объединили «1» и «2» в основную группу, а «3» и «4» - в контрольную, и выявили, что больные основной группы чаще поступали с сочетанной травмой, им реже проводились нейрохирургические операции, выраженность травматического шока значительно выше, частота возникновения эписиндрома ниже, а глубина угнетения сознания сравнима с контрольной группой.

^ Структура и динамика ПОН в соответствии с периодом наблюдения

Таблица 2

Структура и динамика ПОН в основной группе (умершие больные)

Период наблюдения

название

органов и систем



Ι



ΙΙ



ΙΙΙ



ΙΥ

ЦНС

9,4±0,2

6,7±0,1

5,8±0,2

6,6±0,2

Легкие

РДСВ

2,8±0,12

2,0±0,11

2,0±0,11

2,3±0,09

Трахеобронхит

2,8±0,09

2,2±0,1

2,3±0,1

2,3±0,03

Пневмония

3,3±0,07

2,4±0,12

2,3±0,1

2,0±0,01

Сепсис

3,0±0,02

2,8±0,12

3,0±0,08

2,0±0,01

Печень

3,4±0,05

2,2±0,08

3,6±0,13

3,0±0,14

Почки

3,4±0,05

2,4±0,08

3,3±0,13

2,6±0,14

Иммунитет

3,0±0,07

2,6±0,12

3,0±0,07

3,3±006

Кишечник

2,1±0,01

1,8±0,03

2,3±0,03

2,3±0,12

Поджелудочная железа

3,7±0,03

2,6±0,12

3,6±0,13

3,0±0,04

Сердечно – сосудистая система

2,1±0,01

1,8±0,07

1,3±0,1

1,1±0,01

Коагулограмма

3,8±0,02

3,4±0,1

3,3±0,02

2,6±0,13

Степень ПОН

42,7±1,86

32,9±1,05

35,8±1,2

33,1±1,07



В таблице 2 обращает внимание, что в первом периоде наблюдения уменьшается степень угнетения сознания, но появляется недостаточность кишечника, трахеобронхит и РДСВ, сохраняется умеренная сердечная недостаточность.

Во втором периоде прогрессирует кишечная недостаточность, РДСВ, трахеобронхит, присоединяется иммунодефицит, пневмония, сепсис и печеночно-почечная недостаточность, усугубляется степень угнетения сознания и сердечная недостаточность.

В третьем периоде уменьшается кишечная, печеночно-почечная недостаточность, улучшаются показатели иммунитета, но продолжает прогрессировать сердечная недостаточность и усугубляется энцефалопатия. При этом выраженность патологии легких остается прежней, а явления сепсиса регрессируют.

В четвертом периоде степень угнетения сознания, выраженность легочной патологии не меняется, но вновь усугубляются явления сепсиса и почечной недостаточности, появляются коагулопатические нарушения, продолжает нарастать сердечная недостаточность.

^ Таблица 3

Структура и динамика ПОН в основной группе (выжившие больные)


Период наблюдения

Название

органов и систем



Ι



ΙΙ



ΙΙΙ



ΙΥ



Υ

ЦНС

10,6±0,3

9,8±0,1

12,5±0,4

16,1±0,1

14,3±0,01

Легкие

РДСВ

2,7±0,08

2,0±0,01

2,6±0,18

2,75±0,15

2,6±0,01

Трахеобронхит

2,8±0,08

2,1±0,01

2,8±0,18

2,87±0,17

3,0±0,02

Пневмония

3,3±0,1

2,0±0,01

2,5±0,09

3,3±0,1

3,6±0,02

Сепсис

3,3±0,1

2,5±0,02

2,7±0,14

3,1±0,01

4,0±0,1

Печень

3,5±0,14

2,4±0,01

2,9±0,1

3,5±0,18

4,0±0,1

Почки

3,5±0,14

2,4±0.01

3,0±0,1

3,6±0,1

3,6±0,1

Иммунитет

3,3±0,07

3,2±0,12

3,5±0,03

3,6±0,02

3,6±0,02

Кишечник

2,5±0,04

1,8±0,03

2,2±0,02

2,9±0,01

3,6±0,02

Поджелудочная железа

3,4±0,14

2,9±0,18

3,2±0,13

2,9±0,01

3,6±0,02

Сердечно – сосудистая система

3,6±0,09

3,1±0,15

3,4±0,1

3,9±0,02

4,0±0,01

Коагулограмма

3,6±0,06

3,1±0,15

3,4±0,1

3,6±0,03

4,0±0,01

Степень ПОН

45,1±1,2

36,9±0,9

44,4±1,5

49,8±1,9

53,9±1,8


В таблице 3 обращает внимание, что в первом периоде наблюдения уменьшается степень сознания, но появляется недостаточность кишечника, трахеобронхит и РДСВ, сохраняется умеренная сердечная недостаточность.

Во втором периоде прогрессирует кишечная недостаточность, РДСВ, трахеобронхит, присоединяется пневмония, сепсис, печеночно-почечная недостаточность, усугубляется степень энцефалопатии, степень сердечной недостаточности остается прежней.

В третьем периоде значительно уменьшается кишечная недостаточность, легочная патология, уменьшаются проявления сепсиса и печеночной недостаточности, восстанавливается функция почек и сердечная деятельность, значительно уменьшается энцефалопатия.

В четвертом периоде наблюдения продолжает уменьшаться кишечная недостаточность, РДСВ и трахеобронхит, исчезает пневмония и явления сепсиса, восстанавливается функция печени, почти полностью регрессирует энцефалопатия.

В пятом периоде наблюдается восстановление всех органов и систем.

^ Таблица 4

Структура и динамика ПОН в контрольной группе (умершие больные)


Период наблюдения

Название

органов и систем



Ι



ΙΙ



ΙΙΙ



ΙΥ

ЦНС

11,2±0,2

11±0,3

9,8±0,24

8,1±0,1

Легкие

РДСВ

3,5±0,12

3,3±0,1

3,0±0,1

2,6±0,12

Трахеобронхит

3,3±0,12

2,25±0,08

2,3±0,07

2,0±0,12

Пневмония

3,7±0,14

2,3±0,07

2,4±0,07

2,2±0,12

Сепсис

2,8±0,08

2,5±0,08

2,85±0,15

2,8±0,09

Печень

3,3±0,12

2,6±0,1

2,85±0,05

2.5±0,07

Почки

3,7±0,12

2,75±0,1

3,0±0,1

2,3±0,07

Иммунитет

3,3±0,07

3, 0±0,03

2,8±0,1

3,0±0,1

Кишечник

3,2±0,04

2,25±0,05

2,4±0,08

2,0±0,02

Поджелудочная железа

2,7±0,12

2,5±0,03

2,85±0,05

2,6±0,04

Сердечно – сосудистая система

2,3±0,02

2,6±0,04

2,1±0,02

1,7±0,01

Коагулограмма

3,7±0,01

2,8±0,03

3,3±0,1

3,1±0,01

Степень ПОН

46,7±1,52

39,85±1,01

39,05±2,09

34,9±0,87



В таблице 4 обращает внимание, что в первом периоде наблюдения уменьшается степень энцифалопатии, сохраняется сердечная и появляется умеренная кишечная недостаточность.

Во втором периоде наблюдения степень энцефалопатии и сердечной недостаточности остается прежней, но прогрессирует кишечная недостаточность, появляются трахеобронхит, пневмония, сепсис, печеночно-почечная недостаточность, коагулопатия, снижается иммунитет.

В третьем периоде недостаточность органов и систем прежняя, усугубляется энцефалопатия и сердечная недостаточность, наблюдается дальнейшая иммунодепрессия и появляется РДСВ.

Четвертый период характерен прогрессированием недостаточности всех органов и систем, особенно почечной, печеночной и энцефалопатии.

^ Таблица 5

Структура и динамика ПОН в контрольной группе (выжившие больные)


Период наблюдения


Название

органов и систем


Ι


ΙΙ


ΙΙΙ


ΙΥ

ЦНС

7,6±0,2

12,6±0,3

12,3±0,3

14,3±0,3

Легкие

РДСВ

3.3±0,1

2,3±0,12

2,3±0,1

2,3±0,03

Трахеобронхит

3,3±0,1

2,0±0,08

2,0±0,17

3,0±0,01

Пневмония

4,0±0,12

2,6±0,06

2,6±0,17

3,6±0,01

Сепсис

3,3±0,08

3,3±0,1

3,6±0,1

3,3±0,01

Печень

3,0±0,14

3,0±0,18

4,0±0,12

4,0±0,03

Почки

2,6±0,14

3,0±0,18

3,0±0,12

4,0±0,03

Иммунитет

3,6±0,1

2,3±0,04

4,0±0,07

4,0±0,02

Кишечник

2,6±0,04

2,3±0,03

2,6±0,03

3,3±0,01

Поджелудочная железа

3,3±0,14

3,0±0,01

3,3±0,03

3,6±0,03

Сердечно – сосудистая система

3,0±0,07

3,3±0,01

3,3±0,01

3,6±0,02

Коагулограмма

3,0±0,03

3,3±0,01

3,3±0,01

4,0±0,02

Степень ПОН

42,1±1,26

43,0±1,12

46,2±1,23

52,3±0,52



В таблице 5 первый период характеризуется прежней степенью энцефалопатии и появлением незначительной кишечной и почечной недостаточности.

Во втором периоде значительно уменьшается степень энцефалопатии, исчезает почечная недостаточность, появляется умеренная депрессия иммунитета и легочная патология (РДСВ, пневмония, трахеобронхит).

Третий период характеризуется прежней выраженностью ПОН, но полным восстановлением иммунной системы.

В четвертом периоде ПОН полностью регрессирует.

Таким образом, ПОН, развивающаяся у больных, перенесших ТЧМТ, протекает в пять этапов:

а) Первый этап ПОН – это этап регрессии травматического шока, развивающегося после ЧМТ, характеризующийся постепенным восстановлением гемодинамических показателей, значительной степенью угнетения сознания, судорожным синдромом, дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ.

б) Второй этап ПОН – это этап после выведения из травматического шока, он характеризуется уменьшением степени угнетения сознания, стабильной гемодинамикой, появлением умеренно выраженной почечной, печеночной, кишечной недостаточности, причем к окончанию этого этапа печеночно-почечная и кишечная недостаточность практически полностью регрессирует.

в) Третий этап ПОН – характеризуется манифестацией трахеобронхита, пневмонии, РДСВ, развитием сепсиса, повторным появлением печеночной, почечной, кишечной недостаточности, причем выраженность последних больше чем в предыдущем периоде, а так же вновь прогрессирует угнетение сознания.

г) Четвертый этап – ПОН характеризуется прогрессированием ПОН за счет септических осложнений до развития терминального состояния и последующей смерти или регрессий, в первую очередь, трахеобронхита и кишечной недостаточности, уменьшением степени угнетения сознания и РДСВ, вплоть до прекращения ИВЛ и перевода больного на самостоятельное дыхание.

д) Пятый этап ПОН характеризуется сохранением энцефалопатии, дыхательной недостаточности, преимущественно за счет РДСВ и трахеобронхита, которые продолжают регрессировать, и полным восстановлением функций других органов. Продолжается этот этап до полного соматического выздоровления больного с отсутствием или наличием неврологического дефицита.

Таблица 6

Динамика эндотоксикоза по МСМ, определяемых в биологических жидкостях в соответствии с динамикой ПОН (основная группа, выжившие больные)

Период наблюдения


Ι



ΙΙ


ΙΙΙ


ΙΥ


V

ПОН

45,1±1,29

36,9±0,93

44,4±1,5

49,8±1,08

53,9±0,8

Энцефалопатия

10,6±0,3

9,8±0,1

12,5±0,4

14,1±0,1

14,3±0,4

Ср.м. артерии

0,34±0,06

0,6±0,11

0,52±0,08

0,3±0,04

0,3±0,02

Ср. м. вены

0,39±0,05

0,47±0,09

0,41±0,07

0,38±0,04

0,34±0,02

Ср. м. ликвора

0,18±0,06

0,32±0,08

0,23±0,08

0,18±0,02

0,12±0,02

Ср. м. лимфы

-

0,54±0,02

0,52±0,03

0,24±0,02

0,28±0,03



В таблице 6 динамика МСМ биологических жидкостей показывает, что их токсичность возрастает от I ко II периоду наблюдения и соответствует усугублению ПОН. Обращает внимание, что с прогрессированием легочной патологии (РДСВ, пневмонии, трахеобронхита) токсичность артериальной крови становится выше, чем венозной, что сочетается с усугублением энцефалопатии. При возрастании эндотоксикоза токсичность лимфы приближалась к токсичности артериальной крови и была равна или выше токсичности венозной крови. При стабилизации состояния и увеличении объема отделяемой лимфы ее токсичность становилась равна или ниже токсичности венозной крови.


^ Таблица 7

Выработка наиболее эффективной тактики ЛФ, проводимого больным, перенесшим ТЧМТ





выжившие

умершие

День начала лимфафереза

6

9

Длительность проведения ЛФ (суток)

11

6

Объем выделенной лимфы (мл/сут)

1920

1200



Водный сектор

Инфузия (мл/сут)

4200

2700

Per os (мл/сут)

2000

1500

Диурез (мл/сут)

3800

1800

Стул (мл/сут)

400

400

t0

37,8-38,3

37,8-38,3



Водный баланс

+ (мл/сут)

6000

4200

- (мл/сут)

6120

3400

Баланс (мл/сут)

-120

+800



Из таблицы 7 видно, что эффективность тактики ЛФ складывается из своевременности начала процедуры, ее длительности, активности проведения, при поддержании адекватного водно-электролитного баланса организма.

^ Результаты сравнительной оценки эффективности способов лечения

Для анализа причин смерти в основной и контрольной группах, а также направлений совершенствования предлагаемого способа лечения, проведено построение диаграмм Парето. Причины смерти выбраны при исследовании структуры ПОН, а в частности, сочетания максимальной недостаточности (несостоятельность функции или декомпенсированная недостаточность) каких-либо органов. Анализ историй болезни показывает, что основной причиной смерти независимо от выбранного способа лечения является сердечно-сосудистая недостаточность, которая наблюдалась практически в 100% случаев, как в контрольной, так и в основной группах. Поэтому при анализе структуры ПОН и выявления причин смерти выбраны восемь основных причин, на фоне которых развивалась сердечно-сосудистая недостаточность: 1  отек-дислокация головного мозга; 2  пневмония; 3  кишечная недостаточность; 4  недостаточность иммунной системы; 5  печеночная недостаточность; 6  почечная недостаточность; 7  РДСВ; 8  сепсис.

Анализ причин смерти проведен методом диаграмм Парето. По оси абсцисс откладывается номер причины смерти (см. предыдущий абзац), а по оси ординат – относительная частота появлении причины в основной и контрольной группах. Результаты анализа приведены на рисунке 1.



Рис. 1. Анализ причин смерти.

Из диаграмм Парето видно, что первые шесть причин смерти в контрольной группе являются основными, так как встречаются от 41,7 до 91,7% случаев. Использование в лечении ЛФ привело к снижению встречаемости среди причин смерти (относительно контрольной группы) отека-дислокации головного мозга на 35%, пневмонии на 40%, кишечной недостаточности на 18%, недостаточности иммунной системы на 89%, печеночной недостаточности на 68%, почечной недостаточности на 49%.

Но при этом все еще остаются значимыми отек-дислокация головного мозга 58,3%, пневмония 50%, кишечная недостаточность 58,3% случаев, а РДСВ и сепсис выросли в абсолютных цифрах соответственно на 29,1%, 12,4%. Это объясняется тем, что на фоне проведения ЛФ заболевание приобретает более длительное течение, а частая встречаемость пневмонии и кишечной недостаточности при продолжающейся ИВЛ приводит к развитию сепсиса и усугубляет выраженность РДСВ. Проведенный анализ позволяет вскрыть внутренние причины эффективности ЛФ в лечении больных с ТЧМТ. Они проявляются в значительном снижении таких осложнений как пневмонии, печеночной, почечной, кишечной и иммунной недостаточности, отека-дислокации головного мозга. Одновременно выявлены дальнейшие направления совершенствования интенсивной терапии больных с ТЧМТ, осложнившейся ПОН. Результаты анализа причин смерти показывают, что необходимо уделять больше внимания для лечения РДСВ и сепсиса. С этой целью могут быть рекомендованы: тщательный подбор режимов вентиляции легких, своевременное начало вспомогательной вентиляции легких, регулярный посев биологических жидкостей для определения ведущего возбудителя инфекции и своевременного изменения антибактериальной терапии с адекватными дозами антибиотиков.

^ Показатели качества для интегральной оценки эффективности способов лечения.

Для определения эффективности способа лечения ТЧМТ целесообразно использовать следующие показатели качества:

  1. количество умерших больных в анализируемых группах (в процентах от общей численности групп) (k1);

  2. степень реабилитации при выписке из стационара (в процентах от количества выживших больных в анализируемых группах) (k2);

  3. средняя продолжительность лечения в стационаре выживших больных (в койко-днях) (k3);

  4. средняя длительность лечения выживших больных до достижения уровня энцефалопатии 12 баллов по шкале ком Глазго (в койко-днях) (k4);

  5. средняя длительность лечение выживших больных до прекращения искусственной вентиляции легких и перевода их на самостоятельное дыхание (в койко-днях) (k5).

Последние два показателя введены нами для определения качества лечения на этапе интенсивной терапии в отделении реанимации. Они характеризуют среднюю длительность лечения выживших больных до наступления значительного улучшения прогноза заболевания. Об улучшении прогноза заболевания можно говорить, когда в процессе лечения значительно улучшается или полностью восстанавливается функция какого-либо органа. У нашей категории больных первично повреждается ЦНС (оценивается как декомпенсированная недостаточность), после чего развивается ПОН, в структуре которой повреждение дыхательной системы занимает ведущее место (оценивается как декомпенсированная недостаточность или несостоятельность) и требует протезирования ее функций, т.е. ИВЛ. Поэтому восстановление функции ЦНС и дыхательной системы является одной из основных задач лечения. При этом летальность при оценке степени повреждения ЦНС по шкале ком Глазго (ШКГ) при сумме балов 3-8 составляет 60%, при сумме 9-12 – 2%. Прекращение же длительной ИВЛ и перевод больного на самостоятельное дыхание говорит о значительном улучшении функции органов дыхания.

Таким образом, уменьшение степени повреждения ЦНС (уменьшение степени энцефалопатии) до 12 баллов по ШКГ и перевод больного на самостоятельное дыхание говорит о значительном улучшении функции двух наиболее поврежденных органов, а следовательно о значительном улучшении прогноза заболевания. Определяя эти показатели, мы отмечали, за какой промежуток времени (в койко-днях) с момента поступления в ОРИТ произошло восстановление функции ЦНС до 12 баллов по ШКГ, а восстановление функции органов дыхания до перевода больного на самостоятельное дыхание.

^ Результаты интегральной оценки эффективности способов лечения.

Анализ данных по основной и контрольной группам больных, приведенных в историях болезни, позволяет определить значения показателей эффективности способов лечения. Результаты приведены в таблице 8.

^ Таблица 8

Результаты эффективности способов лечения




пока-

за-теля

Обозначение показателя

Значение

в основной группе

Значение в контроль-ной группе

Диапазон изменения

(ki min-ki max)

Эффектив-ность при росте показателя

1

k1

66,67

86,67

0-100%

ухудшается

2

k2

90

75

0-100%

улучшается

3

k3

32,3

35,5

0-50к/д

ухудшается

4

k4

11,5

10,6

0-20к/д

ухудшается

5

k5

22,2

16,6

0-30к/д

ухудшается



Так как выбранные показатели эффективности имеют различные диапазоны изменения и различное влияние на эффективность способа лечения, то их необходимо привести к нормированным значениям. Согласно результатам, приведенным в таблице, формулы для расчета нормированных значений показателей эффективности имеют следующий вид:

; 




Пересчитанные по этим формулам значения показателей эффективности приведены в таблице 9.


^ Таблица 9

Значение показателей эффективности способов лечения


Номер

показателя

Обозначение

показателя

Нормированное значение

в основной группе

Нормированное значение

в контрольной группе

1



0.6667

0.8667

2



0.1000

0.2500

3



0.6460

0.7100

4



0.5750

0.5300

5



0.7400

0.5533



Анализ таблицы 9 показывает, что исследуемый способ лечения имеет, по сравнению с существующим, преимущество по первому, второму и третьему показателям и проигрывает ему по четвертому и пятому показателям. Следовательно, по безусловному критерию предпочтения сравнение эффективности способов не может быть проведено, и необходимо проводить сравнение по условному (скалярному) критерию предпочтения.

Для наглядности значения показателей эффективности для двух способов лечения представим в виде лепестковой диаграммы на рисунке 2.



Рис. 2. Значения показателей эффективности исследуемого и существующего способов лечения

Визуально о преимуществе одного способа над другим можно судить по площади фигуры, соответствующей на диаграмме тому или иному способу. На рис. видно, что площадь фигуры, соответствующей предлагаемому способу, меньше площади фигуры, соответствующей существующему способу лечения. Это позволяет сделать предварительный вывод об интегральном преимуществе предлагаемого способа. Для точного определения значения интегрального скалярного показателя качества воспользуемся формулой. Для предлагаемого способа лечения:

.

для существующего способа лечения:



Таким образом, значение интегрального скалярного показателя эффективности для предлагаемого способа составляет 0.0183, для существующего способа – 0.0451. Так как 0.0183<0.0451, то предлагаемый способ интегрально лучше существующего в 2.5 раза.

ВЫВОДЫ

1. Полиорганная недостаточность, развивающаяся у больных, перенесших ТЧМТ, протекает в пять этапов. Природа первых двух этапов – травматического генеза с более легким течением и быстрой регрессией, природа последующих этапов – инфекционная, с более злокачественным течением.

2. Для контроля за эндотоксикозом необходимо динамическое исследование артериально-венозной разницы по МСМ. Уменьшение этой разницы говорит о прогрессировании эндотоксикоза, а превалирование МСМ в артериальной крови говорит о выпадении барьерной функции легких из-за их повреждения и сочетается с прогрессированием полиорганной недостаточности и особенно энцефалопатии.

3. Преобладание МСМ в артериальной крови является абсолютным показанием для проведения лимфафереза.

4. Лимфаферез целесообразно начинать в I или II периоды полиорганной недостаточности, длительность проведения не менее 11 суток, объем выводимой лимфы не менее 2000,0 в сутки. Для экстракорпоральной очистки лимфы необходимо использовать лимфофильтрацию с предварительной лимфодилюцией.

5. Учитывая значение интегрального скалярного показателя эффективности предлагаемых способов лечения, выявлено, что предлагаемый способ лечения интегрально лучше существующего в 2,5 раза.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, перенесших ТЧМТ, необходимо выделять пять этапов развития ПОН для четкого планирования интенсивной терапии.

2. Для контроля эндотоксикоза целесообразно использовать артериально-венозную разницу по МСМ.

3. При усугублении эндотоксикоза, что проявляется в уменьшении артериально-венозной разницы по МСМ, необходимо проведение ЛФ.

4. Для обеспечения эффективности ЛФ необходимо коррегировать интенсивную терапию так, чтобы количество выводимой лимфы было не менее 2000мл в сутки, длительность процедуры не менее 11 дней.

5. При проведении экстракорпоральной детоксикации лимфы целесообразно использовать лимфодилюцию 1:1 (1:2) с последующей лимфофильтрацией и лимфоконцентрацией, как наиболее эффективный способ очистки лимфы.

6. Прекращение ЛФ целесообразно после регрессии ПОН, стойкого снижения энцефалопатии и стабильного восстановления самостоятельного дыхания.

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зейтленок В. Ю. Динамика полиорганной недостаточности и эндотоксикоза у больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / В.Ю. Зейтленок, Н. В. Шаповалова, О.М. Шевцова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж , 2008. - №2. - С. 15 – 18.

2. Зейтленок В.Ю. Динамика эндотоксикоза при черепно-мозговой травме / В.Ю. Зейтленок, Е.А.Таранникова, Д. В. Жданкин // Сборник научных трудов «Новое в диагностике и лечении » ВГМА им.Н.Н.Бурденко. - Воронеж, -1998. - С.2 - 3.

3. Влияние меронема на эндотоксикоз при комплексном лечении больных с тяжелой черепно - мозговой травмой / Н. В. Шаповалова, Ю. В. Струк, Е. А. Таранникова, В.Ю. Зейтленок // 8 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов.- М., 2001. - С . 2 - 3.

4. Зейтленок В.Ю. Изменение механических свойств дыхательной системы на фоне лимфафереза у больных с тяжелой черепно - мозговой травмой /

В.Ю. Зейтленок, С. В. Устюжанинов, В. В. Уразов // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы культуры здоровья»; Воронежская государственная технологическая академия. - Воронеж, 2002. - С . 5 - 6.

5. Зейтленок В.Ю. Компенсация потерь лимфы при проведении лимфафереза у больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / В.Ю. Зейтленок, Н.В. Шаповалова // Сборник научных трудов ФУВ ВГМА им. Н.H. Бурденко. - Воронеж, 2003. - С. 4 - 5.

6. Зейтленок В.Ю. Теоретическое обоснование выбора лимфафереза как метода детоксикации у больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / В.Ю. Зейтленок, Н.В.Шаповалова // Сборник научных трудов ФУВ ВГМА им. Н. Н. Бурденко. - Воронеж, 2003. - С. 3 -4.

7. Зейтленок В.Ю. Лимфаферез в комплексном лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложнившейся полиорганной недостаточностью / В.Ю. Зейтленок, Н.В. Шаповалова // Вестник интенсивной терапии. - М., 2007 - №4 – С. 26 - 30.

8. Динамика полиорганной недостаточности и эндотоксикоза у больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / В.Ю. Зейтленок, Н. В. Шаповалова, Ю.В. Струк, Т.Н. Свиридова // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2007. - Т.5. - №4. - С.315 - 318.

Скачать 378.64 Kb.
Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2019
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты