Домой

Влияние лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии у больных циррозом (экспериментальное и клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия




НазваниеВлияние лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии у больных циррозом (экспериментальное и клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия
страница4/5
Дата21.01.2013
Размер0.67 Mb.
ТипИсследование
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка эффективности лазерной реваскуляризации печени
Подобные работы:
1   2   3   4   5
^

Результаты исследования и их обсуждение


Сравнительная морфологическая характеристика компенсаторно-приспособительных реакций в печени кроликов после индукции цирроза четырёххлористым углеродом и воздействия на неё

высокоинтенсивного лазерного излучения


Общая морфологическая характеристика цирроза печени, индуцированного CCL4, у всех животных II группы на момент вывода из эксперимента была сходной. Однако выявлены существенные различия при полуколичественном и количественном анализе степени выраженности склеротических проявлений, сосудистой сети и репаративной регенерации. Было отмечено уменьшение соотношения фуксинофильных волокон к общей площади паренхиматозных элементов в печени подопытных животных через 1 месяц при естественном и терапевтическом патоморфозе. Причём при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения на цирротически изменённую печень эти изменения были статистически значимыми (p<0,05) (табл. 9). При электронной микроскопии печени было зарегистрировано разрыхление и фрагментация коллагеновых пучков, что отражает явления фибринолиза при циррозе и его патоморфозе. Количество сосудов в портальных трактах и септах было существенно выше при естественном и терапевтическом патоморфозе цирроза (p<0,05), причём в большей степени у животных II (2) группы (табл. 10).

Таблица 9

Доля фиброзной ткани по отношению к паренхиматозным клеткам в печени животных разных экспериментальных групп, M %  m %

Группы животных

I (1)

I (2)

II (1)

II (2)

II (3)

2,750,14

n=24

5,340,45

n=24

p(I (1)-I (2))*

15,251,28

n=24

p(I (1)-II (1))*

9,591,23

n=24

p(II (1)-II (2))

8,501,18

n=24

p(II (1)-II(3))*

p(II (2)-II (3))

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы, p() – различия между группами сравнения статистически не значимы. Использован критерий Манна-Уитни.


Таблица 10

Количество сосудов в портальных трактах и септах у животных разных

экспериментальных групп, M  m

Группы животных

I (1)

I (2)

II (1)

II (2)

II (3)

2,100,04

n=60

2,800,12

n=60

p(I (1)-I (2))

4,230,13

n=60

p(I (1)-II (1))

9,200,28

n=60

p(II (1)-II (2))*

7,700,54

n=60

p(II (1)-II(3))*

p(II (2)-II (3))

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы, p() – различия между группами сравнения статистически не значимы. Использован критерий Манна-Уитни.


Качественное соотношение сосудов в портальных трактах и септах у животных разных экспериментальных групп было различным. В портальных трактах гистологически нормальной печени они были в равных частях представлены артериями и венами. Через 30 суток после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на гистологически нормальную печень преобладали вены и артерии. В группах животных с CCL4–индуцированным циррозом печени - сосуды микроциркуляторного русла, а артерии составили лишь 7 %. Лишь через 30 суток в процессе естественного и терапевтического патоморфоза доля артерий увеличилась, причём более чем в 1,5 раза (рис. 1).




а



б



в



г



д

Рис. 1. Соотношение сосудов в портальных трактах и септах:

а - в гистологически нормальной печени; б - в гистологически нормальной печени через 30 суток после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения; в - при CCL4-индуцированном циррозе печени; г - при CCL4-индуцированном циррозе печени через 30 суток после окончания введения препарата; д – при CCL4-индуцированном циррозе через 30 суток после воздействия на печень высокоинтенсивного лазерного излучения


В зонах лазерного воздействия поля альтерации в результате последующей воспалительной реакции преобразовались в зрелую клеточно-волокнистую соединительную ткань, содержащую вены и сосуды микроциркуляторного русла с преобладанием последних (рис. 2).




а



б

Рис. 2. Содержание новообразованных сосудов в зоне лазерного воздействия: а   в гистологически нормальной печени; б - в цирротически изменённой печени


Количественная оценка сосудистого русла в гистологически нормальной и цирротически изменённой печени при его естественном и терапевтическом патоморфозе показала достоверно более активное образование новых сосудов в группах после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения, особенно на фоне CCL4-индуцированного цирроза печени (p<0,05). Примечательно, что этот адаптивный процесс преобладал в зонах лазерного воздействия (табл. 11).

Таблица 11

Общее количество сосудов на площадь гистологического среза печени

у животных разных экспериментальных групп, M  m

Группы животных

I (1)

I (2)

II (1)

II (2)

II (3)

2,100,04

n=60

15,400,45

n=60

p(I (1)-I(2))*

7,230,15

n=60

p(I (1)-II(1))*

9,150,28

n=60

p(II (1)-II(2))*

28,700,68

n=60

p(II (1)-II(3))*

p(II (2)-II(3))*

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы. Использован критерий Манна-Уитни.


После воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на гистологически нормальную печень число гепатоцитов, содержащих в своей цитоплазме гликоген, практически не изменилось. Токсическое влияние CCL4, напротив, в результате повышения кинетической активности ферментов и гликогенолиза привело к резкому их снижению (p<0,05). Прекращение действия препарата через месяц после окончания его введения способствовало почти 6-тикратному увеличению гликогенсодержащих клеток как у животных, подвергшихся лазерному воздействию, так и без такового (p<0,05). Причём наибольшее их количество располагалось вблизи портальных трактов, где очевидно более выражены явления оксигенации и выше функциональная активность гепатоцитов. Воздействие лазера как на нормальную, так и цирротически изменённую печень способствовало увеличению площади дезоксирибонуклеопротеидов (ДРП) в ядрах гепатоцитов (p<0,05). Затравка CCL4 приводила к её уменьшению (p<0,05), однако, уже через месяц после прекращения введения препарата этот показатель превышал нормальные значения (p<0,05). Доля двуядерных гепатоцитов и синусоидальных клеток так же достоверно увеличилась как после лазерного воздействия на цирротически изменённую печень, так и через месяц после окончания введения CCL4 (p<0,05). Общее количество аргирофильных гранул, являющихся маркёром скорости клеточной пролиферации, было повышено у животных всех экспериментальных групп (p<0,05) (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика некоторых морфологических признаков

репаративной регенерации печени, M  m

Признаки

Группы животных

I(1)

I (2)

II (1)

II (2)

II (3)

1

2

3

4

5

6

Доля гликогенсодержащих гепатоцитов (%)

100

(n=60)


97,601,77

(n=60)

p(I(1)-I(2))

10,70±1,63

(n=60)

p(I(1) -II(1))*

60,40±0,26

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

61,502,15

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Диаметр

одноядерных гепатоцитов (мкм)

12,37±0,08

(n=360)

13,27±0,64

(n=428)

p(I(1)-I(2))

17,97±1,47

(n=322)

p(I(1)-II(1))*

15,81±0,17

(n=382)

p(II(1)-II(2))*

16,33±1,71

(n=360)

p(II(1)-II(3))

p(II(2)-II(3))

Диаметр ядра одноядерных гепатоцитов (мкм)

6,89

±0,37

(n=360)

6,59±0,22

(n=428)

p(I(1)-I(2))

7,19±0,34

(n=322)

p(I(1)-II(1))

6,58±0,05

(n=382)

p(II(1)-II(2))

6,16±0,40

(n=360)

p(II(1)-II(3))

p(II(2)-II(3))

Продолжение табл. 12

1

2

3

4

5

6

Ядерно-цито-плазмати-

ческий индекс

0,55

±0,01

(n=360)

0,50±0,04

(n=428)

p(I(1)-I(2))

0,42±0,04

(n=322)

p(I(1)-II(1))*

0,43±0,01

(n=382)

p(II(1)-II(2)))

0,39±0,03

(n=360)

p(II(1)-II(3))

p(II(2)-II(3))

Площадь ДРП в ядрах

гепатоцитов (мкм2)

3,09

±0,09

(n=60)

4,30±0,04

(n=60)

p(I(1)-I(2))*

2,30±0,11

(n=60)

p(I(1)-II(1))*

5,92±0,03

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

4,68±0,06

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Общее кол-во аргирофиль-

ных гранул

4,70

±0,54

(n=60)

8,40±0,69

(n=60)

p(I(1)-I(2))*

8,90±0,23

(n=60)

p(I(1)-II(1))*

6,13±0,05

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

5,40±0,26

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Кол-во ядры-

шек в ядрах гепатоцитов

1,00

±0,001

(n=60)

2,00±0,01

(n=60)

p(I(1)-I(2))*

2,20±0,46

(n=60)

p(I(1)-II(1))*

2,01±0,06

(n=60)

p(II(1)-II(2))

1,96±0,02

(n=60)

p(II(1)-II(3))

p(II(2)-II(3))

Доля двуядерных гепатоцитов (%)

12,47

±1,24

(n=60)

11,71±1,20

(n=60)

p(I(1)-I(2))

10,85±1,14

(n=60)

p(I(1)-II(1))*

14,91±0,66

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

15,73±1,97

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Доля синусои-

дальных клеток (%)

3,36

±0,37

(n=60)

3,33±0,54

(n=60)

p(I(1)-I(2))

2,73±0,38

(n=60)

p(I(1)-II(1))

7,12±0,42

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

5,40±0,73

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы, p() – различия между группами сравнения статистически не значимы. Использован критерий Манна-Уитни.


Таким образом, гистоструктура цирротически изменённой печени после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения характеризовалась процессами альтерации, компенсации и приспособления. Через месяц после вмешательства было выявлено снижение белковой и жировой дистрофии. Наблюдалась активизация репаративной регенерации, что проявлялось ростом в гепатоцитах числа митохондрий с восстановленными кристами, расширением площади ДРП в ядрах, увеличением доли гликогенсодержащих гепатоцитов, двуядерных гепатоцитов и синусоидальных клеток. В портальных трактах и септах отмечалось снижение воспалительно-клеточной инфильтрации с развитием в них новообразованных сосудов и желчных протоков. Была зафиксирована частичная инволюция фиброзной ткани в виде истончения и укорочения фиброзных септ, а так же уменьшения площади коллагеновых волокон. Сравнительный анализ результатов экспериментального исследования показал, что высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию печени, а имевший место неоангиогенез преобладал в зонах его воздействия преимущественно у животных с моделью цирроза печени.


^ Оценка эффективности лазерной реваскуляризации печени

у больных циррозом с портальной гипертензией


С целью профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода лазерная реваскуляризация печени была применена у 20-ти больных циррозом. При этом в 12-ти случаях она была выполнена в качестве первичной профилактики, в 8 ми – для предотвращения рецидива кровотечения. Предоперационная подготовка не отличалась от принятой при вмешательствах на органах брюшной полости. Операцию выполняли под общей анестезией в положении больного лёжа под контролем видеолапароскопии. Пункцию брюшной полости для создания пневмоперитонеума (10-12 мм рт. ст.) и введение первого троакара осуществляли по средней линии между пупком и серединой расстояния от него до мечевидного отростка с учётом особенностей телосложения пациента. Эта точка является оптимальной для осмотра всей диафрагмальной поверхности печени лапароскопом 90. При необходимости производили частичную мобилизацию печени с пересечением серповидной, венечной и треугольных связок. Осмотр её висцеральной поверхности проводили после приподнимания правой и/или левой долей и отведения большого сальника в положении Фаулера. Выбор места введения троакаров для размещения гибковолокнистого кварцевого световода  0,6 мм определяли индивидуально в правом и левом подреберьях с учётом размеров печени, особенностей патологического процесса. Подведённым через него лазерным лучом ( - 810 нм, Р = 5-10 Вт (мощность подбирали индивидуально в зависимости от плотности ткани печени), в импульсном режиме, продолжительность импульса – 0,1 с, пауза – 0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) посегментарно создавали 10-20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли печени исходя из размеров и анатомических особенностей органа. Им же коагулировались отдельные кровоточащие участки паренхимы.

Длительность операции не превышала 20-30 мин. Интраоперационных осложнений не было. Ближайший послеоперационный период характеризовался ранней активизацией больных с первых суток после операции. Учитывая низкую интенсивность болевого синдрома, наркотические анальгетики не применялись. Небольшой субфебрилитет проходил самостоятельно в течение 2-3-х суток. На протяжении недели больные получали гепатопротекторы. На 20-й день после операции умер один пациент. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Находясь на амбулаторном лечении, рекомендации не выполнял, злоупотреблял алкоголем. Причина смерти – печёночная недостаточность.

У 19-ти больных отдалённые результаты прослежены на сроки до 5-ти лет. Стойкой эрадикации варикозно расширенных вен пищевода удалось добиться в 3-х случаях, их размер уменьшился в 3-х, не изменился в 11-ти и увеличился в 2-х. Кровотечение возникло у 1-го больного ранее его не имевшего с варикозом 3 ст. через 1,5 года после операции, рецидив - у 3-х. В 1-м случае через 8 месяцев, в 2-х других – через год после операции. У 1-й пациентки оно в дальнейшем повторялось дважды, но источником служили острые эрозии пищевода и желудка. В отдалённом периоде скончалось шестеро больных, в том числе 1 через 8 месяцев, 2-е через один год, 1 – через 1,5 года, 2-е - через два года. Пятеро из них умерли при явлениях нарастающей печёночной недостаточности, причём у троих она развилась после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, которые в динамике увеличились, двое (смерть через 1,5 и 2 года) – его не имели. Один пациент погиб непосредственно от рецидива варикозного кровотечения. Таким образом, отдалённые результаты у 30 % больных, перенёсших лазерную реваскуляризацию печени можно расценивать как хорошие, 45 % - удовлетворительные, 25 % - неудовлетворительные.

Из 23 пациентов, получавших анаприлин, в 16-ти случаях он применялся для первичной профилактики, в 7-ми – с целью предотвращения рецидива варикозного кровотечения. Первые 10 дней лечения большинство больных, получавших анаприлин, перенесли хорошо. Доза препарата подбиралась индивидуально со стартовой дозы 10 мг в сутки перед сном. В дальнейшем она увеличивалась каждые два дня до уменьшения частоты сердечных сокращений на 25 % от исходной или менее 60 уд. в мин., при систолическом АД не ниже 100 мм рт. ст., и в среднем составила 5310 мг в сутки (от 10 до 100 мг в сутки). Для достижения оптимальной дозы препарата требовалось примерно 10 дней, после чего больные выписывались на амбулаторное лечение с рекомендацией принимать индивидуально подобранную дозу анаприлина пожизненно. Вместе с тем у 5-ти пациентов были отмечены побочные эффекты (гипотония, ортостатизм, одышка), вследствие чего от продолжения терапии решено было воздержаться. Из оставшихся 18-ти, 15 наблюдались в течение 5-ти лет. Судьба 3-х неизвестна. Стойкой эрадикации пищеводных варикозов не наблюдалось ни у кого, их размер уменьшился в 3-х случаях, не изменился в 8-ми. Варикоз увеличился у 4-х больных, у 3-х из них возник рецидив кровотечения на сроки от 2-х до 5-ти лет (все умерли). Из 10-ти больных, не имевших ранее кровотечения, оно случилось у 2-х с варикозом 3 ст., через полгода и 4 года от начала лечения (оба погибли). 2-е пациентов, злоупотребляющих алкоголем, скончались от печёночной недостаточности, один из них в течение первого года от начала лечения. Таким образом, отдалённые результаты у 20 % больных, получавших профилактическое лечение анаприлином можно расценивать как хорошие, 45 % - удовлетворительные, 25 % - неудовлетворительные.

К сожалению, из-за небольшого количества больных провести сравнительный анализ отдалённых результатов с достаточным уровнем статистической достоверности не представляется возможным. Вместе с тем, обращало на себя внимание то, что после лазерной реваскуляризации печени отмечался более позитивный эффект на динамику варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них. Так, у 15,8 % больных он исчез, что не наблюдалось при профилактическом лечении анаприлином, и увеличился лишь у 10,5 % против 26,7 % на фоне консервативной терапии (табл. 13). Кровотечения из пищеводных варикозов после операции встречались относительно реже (21,1 % против 33,3 %) (табл. 14).

Таблица 13

Динамика варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения

Динамика пищеводных варикозов

Лазерная реваскуляризация печени (n=19)

Профилактическое лечение анаприлином (n=15)


p – различия

Эрадикация

3 (15,8 %)

0


>0,05

Уменьшение

3 (15,8 %)

3 (20 %)

Без динамики

11 (57,9 %)

8 (53,3 %)

Увеличение

2 (10,5 %)

4 (26,7 %)


Таблица 14

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения

Варикозные

кровотечения

Лазерная реваскуляризация печени (n=19)

Профилактическое лечение анаприлином (n=15)


p – различия

Первичное

1 (5,3 %)

2 (13,3 %)


>0,05

Рецидив

3 (15,8 %)

3 (20 %)

Всего

4 (21,1 %)

5 (33,3 %)


Как следствие, причиной смерти больных, получавших профилактическое лечение анаприлином, в 71 % случаев послужили кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, в то время как большинство пациентов, перенёсших лазерную реваскуляризацию печени, погибли от печёночной недостаточности (86 %) в большинстве случаев в результате прогрессирования заболевания (рис. 3). Общая летальность в исследуемых группах в течение первого года и пяти лет наблюдения оказалась относительно выше при консервативной терапии нежели после оперативного лечения (табл. 15).





а

б

Рис. 3. Причины смерти больных: а - лазерная реваскуляризация печени; б – лечение неселективным -адреноблокатором анаприлином

Таблица 15

Общая летальность после лазерной реваскуляризации печени и

при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином

Общая летальность

Лазерная реваскуляризация печени (n=20)

Профилактическое лечение анаприлином (n=15)


p – различия

Умерло в течение 1-го года наблюдения

2 (10 %)

2 (13,3 %)



>0,05

Умерло в течение 5-ти лет наблюдения

5 (25 %)

5 (33,3 %)

Всего

7 (35 %)

7 (46,6 %)


Таким образом, анализ клинической эффективности лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом показал, что она лучше, чем при профилактическом лечении анаприлином. Это проявилось положительной динамикой пищеводных варикозов, более низкой частотой кровотечений и, как следствие, обусловленной ими летальностью.

У больных циррозом печени при отсутствии варикозного расширения вен пищевода параметры портальной гемодинамики практически не отличались от значений, выявленных у лиц контрольной группы. Их наличие сопровождалось существенным нарушением кровотока, который характеризовался увеличением ВВ (p>0,05) и СВ (p<0,05), снижением VВВ (p<0,05), а так же повышением WВВ (p>0,05), VСВ (p>0,05), WСВ (p<0,05) и CI (p<0,05), изменением с ламинарного на турбулентный. В результате, значительная часть увеличенного селезёночного венозного кровотока начинает поступать в обход печени, в частности через левую желудочную вену, повышая риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (Li F.H., 2005). По нашим данным более выраженные гемодинамические нарушения имели именно больные, перенёсшие кровотечения из пищеводных варикозов (табл. 16).

Таблица 16

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики

у больных циррозом печени и здоровых лиц, M  m

Показатели

Контрольная группа

Больные циррозом печени

без пищеводных варикозов

без варикоз-ного кровотечения

c варикозным кровотечением

ВВ (мм)

12,10,2 (n=17)

12,10,5

(n=22)

12,80,5 (n=38)

13,80,5 (n=25)

VВВ (cм/с)

19,10,1

(n=17)

0,170,1

(n=22)

15,51,2* (n=35)

15,91,1* (n=26)

WВВ (л/мин)

1,20,1

(n=17)

1,20,2

(n=22)

1,30,2

(n=35)

1,30,1

(n=25)

СВ (мм)

8,00,4

(n=17)

7,30,4

(n=22)

9,40,5

(n=37)

10,50,7* (n=26)

VСВ (см/с)

19,31,5 (n=16)

19,21,4

(n=21)

20,01,5 (n=34)

22,31,8 (n=24)

WСВ (л/мин)

0,50,1

(n=16)

0,50,1

(n=21)

1,00,2* (n=34)

1,20,2* (n=23)

CI (см/с)

0,080,01 (n=17)

0,080,01

(n=22)

0,110,01*

(n=35)

0,130,02* (n=25)

Примечание. * Достоверность различий с показателями в контрольной группе (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.


В первые 10 дней после лазерной реваскуляризации печени наблюдалось существенное увеличение VВВ (p<0,05), и если из-за одновременного некоторого уменьшения ВВ (p>0,05) WВВ практически не изменилась, это способствовало выраженной редукции CI (p<0,05). В дальнейшем VВВ снизилась и к концу года приобрела первоначальные значения. Другие показатели воротного кровотока (ВВ, WВВ и CI) имели тенденцию к уменьшению и через год были достоверно ниже исходных данных (p<0,05). Так ВВ стал меньше на 19,8 %, WВВ – на 38,5 %, а CI – на 36,4 %, что говорит о снижении застойных явлений в портальной венозной системе. Как следствие, наблюдалось улучшение и параметров селезёночного венозного кровотока. С 10-х суток после операции СВ, VСВ и WСВ имели тенденцию к уменьшению (p>0,05). Несмотря на то, что через год СВ несколько увеличился (p>0,05), показатели VСВ (p>0,05) и WСВ (p<0,05) были ниже исходных величин. Например, значения VСВ стали меньше на 13,4 %, а WСВ – на 38,5 % (табл. 17).

Таблица 17

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики

у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени, M  m

Показатель

Сроки наблюдения

0

10-е сутки

3 месяца

1 год

 ВВ (мм)

12,60,8

(n=19)

12,00,7

(n=19)

12,00,7

(n=14)

10,10,5*

(n=8)

VВВ (см/с)

15,81,6

(n=20)

20,62,1*

(n=19)

15,11,0

(n=13)

15,82,9

(n=8)

WВВ (л/мин)

1,30,4

(n=19)

1,30,2

(n=19)

0,90,1

(n=13)

0,80,2*

(n=8)

СВ (мм)

10,10,8

(n=19)

9,41,0

(n=18)

9,70,9

(n=11)

10,70,7

(n=7)

VСВ (см/с)

21,62,8

(n=18)

20,91,9

(n=15)

20,71,7

(n=9)

18,71,8

(n=7)

WСВ (л/мин)

1,30,4

(n=18)

1,20,4

(n=15)

1,00,3

(n=9)

0,80,2*

(n=7)

CI (см/с)

0,110,02

(n=19)

0,070,01*

(n=19)

0,090,01*

(n=13)

0,070,01*

(n=8)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.


В данной ситуации представляется особенно важным снижение CI и WСВ, которые являются независимыми факторами риска варикозного кровотечения. Кроме того, учитывая, что CI коррелирует с величиной градиента печёночного венозного давления, его редукция на 36,4 % имеет существенное клиническое значение.

В ближайшие 10 дней после назначения анаприлина было отмечено улучшение практически всех показателей портальной гемодинамики, что за исключением оставшейся неизменной VВВ проявилось статистически значимым их снижением (p<0,05). Величина CI была меньше исходных данных на 33,3 % и через 3 месяца от начала лечения. Однако, через год показатели ВВ и СВ превышали (p>0,05), а VВВ, WВВ, WСВ и CI практически не отличались от первоначальных значений. Лишь VСВ была достоверно ниже (p<0,05) (табл. 18). Данный факт свидетельствует о непродолжительном эффекте анаприлина на портальную гемодинамику, что очень важно в прогнозировании отдалённых результатов лечения.

Таблица 18

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики у больных циррозом при лечении неселективным

-адреноблокатором анаприлином, M  m

Показатель

Сроки наблюдения

0

10-е сутки

3 месяца

1 год

 ВВ (мм)

13,20,5

(n=23)

12,30,4*

(n=23)

12,00,4

(n=15)

13,90,4

(n=12)

VВВ (см/с)

14,91,6

(n=23)

14,51,0

(n=23)

17,11,1

(n=15)

14,71,5

(n=12)

WВВ (л/мин)

1,20,2

(n=23)

1,00,1*

(n=23)

1,10,1

(n=15)

1,20,2

(n=12)

СВ (мм)

10,40,7

(n=22)

9,30,5*

(n=22)

10,50,5

(n=14)

11,60,7

(n=11)

VСВ (см/с)

21,91,6

(n=22)

20,01,2*

(n=22)

21,00,9

(n=14)

18,60,8*

(n=11)

WСВ (л/мин)

1,10,1

(n=22)

0,80,1*

(n=22)

1,00,1

(n=14)

1,10,1

(n=11)

CI (см/с)

0,120,01

(n=23)

0,100,01*

(n=23)

0,080,01*

(n=15)

0,120,01

(n=12)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Таким образом, при сравнении показателей портального кровотока в ранние сроки наблюдения было обнаружено, что оба способа лечения способствовали редукции CI, причём более выраженной после лазерной реваскуляризации печени (p<0.05). Кроме того, воздействие на печень высокоинтенсивного лазерного излучения вызывало более эффективное, чем при консервативной терапии увеличение притока портальной крови (VВВ) (p<0.05), а анаприлин - уменьшение венозного полнокровия (WВВ и WСВ) (p>0.05) (рис. 4-6).




а



б



в

Рис. 4. Сравнение показателей воротного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином в ранние сроки наблюдения: а - ВВ (мм); б - VВВ (см/с); в - WВВ (л/мин)






а



б



в




Рис. 5. Сравнение показателей селезёночного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином в ранние сроки наблюдения: а - СВ (мм); б - VСВ (см/с); в - WСВ (л/мин)



Рис. 6. Сравнение показателей CI (см/с) у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином в ранние сроки наблюдения





Между тем, анализ отдалённых результатов показал, что через год стойкого улучшения гипердинамического циркуляторного статуса удалось добиться только после лазерной реваскуляризации печени. Воздействие на печень высокоинтенсивного лазерного излучения позволило более существенно, чем при консервативной терапии уменьшить WВВ (p<0.05), WСВ (p<0.05) и CI (p<0.05). Лечение анаприлином не способствовало изменению основных параметров портальной гемодинамики. Более того, увеличение ВВ, СВ и снижение VСВ может косвенно свидетельствовать о прогрессировании портальной гипертензии (рис. 7-9).




а



б



в

Рис. 7. Сравнение показателей воротного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения: а - ВВ (мм); б - VВВ (см/с); в - WВВ (л/мин)






а



б



в

Рис. 8. Сравнение показателей селезёночного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения: а - СВ (мм); б - VСВ (см/с); в - WСВ (л/мин)






Рис. 9. Сравнение показателей CI (см/с) у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным -адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения





Результаты исследования показали, что у больных циррозом печени без клинических признаков портальной гипертензии портальный кровоток мало отличается от нормального. При наличии варикозного расширения вен пищевода для него характерен гипердинамический циркуляторный статус, более выраженный у пациентов, перенёсших кровотечения из них. Было отмечено положительное влияние лазерной реваскуляризации печени на портальную гемодинамику у больных циррозом, что по данным допплеросонографии проявилось редукцией спланхнического венозного полнокровия (уменьшение ВВ, WВВ и WСВ и как следствие – CI) через год после операции. Данные изменения наблюдались и на фоне приёма анаприлина, но лишь непродолжительное время.

Исследование состояния функции печени является чрезвычайно важным при изучении результатов лечения больных циррозом печени. При этом глубина поражения клеток печени оценивается по тяжести цитолитического, мезенхимально-воспалительного синдрома, выраженности гепатодепрессии и холестаза. Цитолитический синдром развивается при повреждении гепатоцитов и протекает со значительным нарушением проницаемости клеточных мембран. Он относится к основным показателям активности патологического процесса в печени. Наиболее чувствительными его индикаторами являются аланиновая (АлАТ) и аспарагиновая (АсАТ) аминотрансферазы.С целью снижения риска послеоперационных осложнений мы стремились к тому, чтобы больные, которым планировалась лазерная реваскуляризация печени, имели нормальный исходный уровень аминотрансфераз. Вместе с тем, индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба и -глобулин), отражающие глубину и интенсивность цирротического процесса, у многих из них были повышены (табл. 19).

Таблица 19

Показатели индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома у больных циррозом перед лазерной реваскуляризацией печени

Тест

Норма

Число больных

Из них с изменённым результатом

n

%

АлАТ

0,1-0,68 мкмоль/л

20

6

30

АсАТ

0,1-0,45 мкмоль/л

20

9

45

Тимоловая проба

0-4

20

11

55

-глобулин

12,8-19%

16

12

75


В ближайшие сутки после воздействия на печень высокоинтенсивного лазерного излучения отмечено небольшое повышение активности патологического процесса, преимущественно за счёт подъёма уровня АлАТ (p>0.05), с его нормализацией к 10-м суткам. Исходно повышенные показатели тимоловой пробы после операции не увеличились. К 10-м суткам наблюдался небольшой рост уровня -глобулина (p>0.05) (табл. 20). При наблюдении в отдалённом периоде на 6-9-й месяцы после операции наблюдалось некоторое увеличение уровней АлАТ (p>0.05), АсАТ (p>0.05) и тимоловой пробы (p>0.05) с их нормализацией к концу года. Значения -глобулина оставались повышенными, но практически не отличались от исходных (табл. 21).

Таблица 20

Динамика показателей индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома в ранние сроки после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения, M  m

Тест

Сроки наблюдения

0

1-е сутки

5-е сутки

10-е сутки

АлАТ

(мкмоль/л)

0,70,1 (n=20)

0,80,1 (n=12)

1,00,2 (n=18)

0,70,1 (n=19)

АсАТ

(мкмоль/л)

0,60,1 (n=20)

0,60,1 (n=11)

0,70,1 (n=20)

0,50,1 (n=18)

Тимоловая проба

8,72,1 (n=20)

8,02,2 (n=13)

6,21,5 (n=20)

7,51,6 (n=19)

-лобулин

(%)

22,70,9 (n=16)

21,11,4 (n=6)

22,51,5 (n=6)

24,91,3 (n=6)

Примечание. Достоверность различий с исходными показателями (p>0.05). Использован критерий Уилкоксона.


Таблица 21

Динамика показателей индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома в отдалённые сроки после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения, M  m

Тест

Сроки наблюдения

0

3 мес.

6 мес.

9 мес.

1 год

АлАТ

(мкмоль/л)

0,7±0,1

(n=20)

0,6±0,1

(n=13)

1,2±0,4

(n=9)

1,0±0,4

(n=9)

0,6±0,2

(n=7)

АсАТ

(мкмоль/л)

0,6±0,1

(n=20)

0,6±0,1

(n=13)

0,8±0,2

(n=9)

0,9±0,4

(n=8)

0,5±0,2

(n=7)

Тимоловая

проба

8,7±2,1

(n=20)

9,3±2,5

(n=13)

4,1±1,4

(n=8)

10,4±3,2

(n=8)

3,6±1,5

(n=6)

-глобулин

(%)

22,7±0,9

(n=16)

22,7±1,4

(n=8)

17,4±2,1*

(n=5)

23,9±1,5

(n=8)

23,0±2,2

(n=5)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.


Биохимические индикаторы гепатодепрессии (протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, альбумин сыворотки крови) играют решающую роль в выявлении печёночной недостаточности, а показатели индикаторов холестатического синдрома (прямой билирубин, -глутамилтрансфераза (ГГТ), щелочная фосфатаза), отражают степень нарушения секреции и циркуляции желчи. Важным критерием отбора больных для выполнения лазерной реваскуляризации печени было отсутствие выраженной печёночной недостаточности (табл. 22).


Таблица 22

Показатели индикаторов гепатодепрессии и холестаза

у больных циррозом перед лазерной реваскуляризацией печени

Тест

Норма

Число

больных

Из них с изменённым результатом

n

%

ПТИ

85-105%

19

8

42,1

Фибриноген

2-4 г/л

18

0

0

Альбумин

35-50 г/л

18

3

16,7

ГГТ

0-50 мкмоль/л

12

6

50,0

Щел. фосфатаза

80-270

14

4

28,6

Прямой билирубин

0-5,1 мкмоль/л

17

6

35,3


В раннем послеоперационном периоде существенных нарушений функции печени отмечено не было. В ближайшие 5 дней наблюдалось небольшое снижение уровня сывороточного альбумина (p>0.05) и повышение прямого билирубина (p>0.05) с нормализацией показателей к 10-м суткам. Вместе с тем, выявлено статистически значимое увеличение фибриногена (p<0.05) (табл. 23). В отдалённые сроки имело место улучшение показателей белково-синтетической функции печени, что проявилось увеличением ПТИ и сывороточного альбумина (p>0,05), снижение уровня щелочной фосфатазы, особенно в первые полгода (p<0.05). Значения прямого билирубина практически не менялись (табл. 24).


Таблица 23

Динамика показателей индикаторов гепатодепрессии и холестаза

в ранние сроки после воздействия на печень больных циррозом

высокоинтенсивного лазерного излучения, M  m

Тест

Сроки наблюдения

0

1-е сутки

5-е сутки

10-е сутки

ПТИ (%)

85,32,7

(n=19)

-

87,12,8

(n=9)

87,12,1

(n=16)

Фибриноген (г/л)

3,50,2

(n=18)

-

4,60,7

(n=8)

4,70,3*

(n=16)

Альбумин (г/л)

39,31,1

(n=18)

36,82,9

(n=6)

37,01,4

(n=11)

38,81,6

(n=13)

Щелочная

фосфатаза

298,356,7

(n=19)

398,0205,3

(n=4)

237,257,6

(n=5)

299,3123,8

(n=4)

Пр.билирубин (мкмоль/л)

4,51,6

(n=16)

11,93,7

(n=11)

6,62,4

(n=17)

4,12,0

(n=16)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Таблица 24

Динамика показателей индикаторов гепатодепрессии и холестаза

в отдалённые сроки после воздействия на печень больных циррозом

высокоинтенсивного лазерного излучения, M  m

Тест

Сроки наблюдения

0

3 мес.

6 мес.

9 мес.

1 год

ПТИ (%)

85,3±2,7 (n=19)

85,6±2,8 (n=11)

85,9±4,4

(n=7)

86,0±3,4

(n=8)

91,7±4,1

(n=3)

Фибрино-

ген (г/л)

3,5±0,2

(n=18)

4,1±0,6

(n=9)

3,7±0,3

(n=6)

3,3±0,3

(n=7)

3,6±0,6

(n=3)

Альбу-

мин (г/л)

39,3±1,1

(n=18)

39,4±1,5

(n=10)

42,8±2,3

(n=7)

40,0±2,0

(n=9)

40,6±2,2

(n=5)

Щелочная фосфатаза

298,3±56,7

(n=19)

125,6±15,4*

(n=5)

178,8±48,0* (n=4)

280,2±63,9 (n=5)

231,2±49,9

(n=6)

Пр.билирубин

(мкмоль/л)

4,5±1,6

(n=16)

4,3±3,0

(n=12)

0,9±0,6

(n=6)

6,1±3,9

(n=6)

4,8±2,1

(n=7)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Полученные нами данные свидетельствуют, что воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения на цирротически изменённую печень в ближайшем послеоперационном периоде приводило лишь к незначительным отклонениям показателей функциональных проб печени с быстрым их восстановлением. В отдалённые сроки наблюдения эти изменения были так же не существенны, однако их, вероятно, можно объяснить как проявлениями самого заболевания, так и влиянием «внешних» факторов (не соблюдение диеты, употребление алкоголя, не выполнение лечебных рекомендаций и т.д.).

В заключение следует отметить, что разработка малоинвазивных эффективных способов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени является актуальной проблемой гепатологии. Исходя из современных представлений о патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени, они должны заключаться в восстановлении баланса между повышенным сопротивлением портальному кровотоку и спланхнической вазодилатацией. Однако, препараты, предложенные для консервативной терапии, вследствие своего системного действия могут вызывать побочные эффекты. В связи с чем, их применение у больных циррозом печени ограничено. Эндоскопические методы лечения положительного влияния на портальное давление не оказывают, а направлены лишь на ликвидацию пищеводных варикозов, что сохраняет вероятность их рецидива и соответственно кровотечений. Шунтирующие операции нередко сопровождаются развитием, либо прогрессированием уже имеющейся печёночной энцефалопатии, достаточно травматичны и могут быть выполнены далеко не у всех пациентов с циррозом печени.

Результаты проведённого исследования показали, что стимуляция регенерации и внутрипечёночного ангиогенеза является перспективным направлением в лечении как самого цирроза печени, так и его осложнений. Учитывая малую инвазивность, доступность лазерной реваскуляризации печени, она может применяться в комплексной профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с внутрипечёночной портальной гипертензией (рис. 10).





Рис. 10. Предлагаемая тактика ведения больных с варикозным расширением вен пищевода при циррозе печени

1   2   3   4   5

Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2019
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты