Домой

Влияние лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии у больных циррозом (экспериментальное и клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия




НазваниеВлияние лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии у больных циррозом (экспериментальное и клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия
страница3/5
Дата21.01.2013
Размер0.67 Mb.
ТипИсследование
Клиническая характеристика больных, методов обследования и лечения
Размер пищеводных варикозов
Предшествующие варикозные кровотечения
Подобные работы:
1   2   3   4   5
^

Клиническая характеристика больных,

методов обследования и лечения



На клинических базах кафедры факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии за время проведения настоящей работы находились на обследовании и лечении 86 больных циррозом печени. Они поступили либо в плановом порядке, либо в экстренном и пережили кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Средний возраст пациентов был 50,3±1,39 лет, при этом преобладали лица старше 50-ти лет (60,4 %). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 1:1,1 (42 мужчин, 44 женщины). Наиболее часто этиология заболевания не была установлена (34,9 %). Количество больных вирусным и алкогольным циррозом печени было примерно одинаковым. Больше половины относились к классу А по Child-Pugh (60,5 %). У 2/3 обследованных было выявлено варикозное расширение вен пищевода, из них более 40 % имели в анамнезе кровотечение (табл. 2). Все больные проходили комплексное обследование, включающее исследование функциональных проб печени, показателей гемостазиограммы, фиброэзофагогастроскопию, двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, допплерографию сосудов портальной системы, по показаниям - лапароскопию. В большинстве случаев диагноз был верифицирован данными гистологического исследования биоптатов печени.


Таблица 2

Клиническая характеристика больных циррозом печени,

находившихся на лечении в клинике

Этиология цирроза печени:

Вирусный


Алкогольный

Комбинированный

Криптогенный

Первичный билиарный цирроз


24 (27,9 %)

23 (26,7 %)

4 (4,7 %)

30 (34,9 %)

5 (5,8 %)

Child-класс:

А/B/C


52 (60,5 %)/26 (30,2 %)/8 (9,3 %)

Пищеводный варикоз отсутствует

22 (25,6 %)

Пищеводный варикоз есть:

1 ст./2 ст./3 ст.

64 (74,4 %)

24 (37,5 %)/24 (37,5 %)/16 (25,0 %)

Варикозные кровотечения в анамнезе:

0/1/2


38 (59,4 %)/14 (21,8 %)/12 (18,8 %)


Посредством фиброэзофагогастроскопии, которую выполняли эндоскопом фирмы OLIMPUS (Япония), модель “GIF, XQ-30”, оценивали состояние слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом степень варикозного расширения вен пищевода определяли в соответствии с международной классификацией, предложенной Японским обществом по изучению портальной гипертензии (Japanese Research Society for Portal Hypertension) (Nakano R. 1997): F0 – варикоз отсутствует; F1 – небольшой, прямой варикоз (1 ст.); F2 – извитой варикоз, занимающий менее 1/3 просвета пищевода (2 ст.); F3   большой, чёткообразный, занимающий более 1/3 просвета пищевода (3 ст.).

Ультразвуковое исследование осуществляли на цветном сканере “Acuson-ASPEN” (США) в реальном масштабе времени конвексным датчиком 3,5 Мгц с применением импульсной допплерографии натощак в положении лежа на спине из стандартных доступов. Следует отметить, что использование допплеросонографии позволяло установить направление и характер кровотока в сосудах системы воротной вены (ВВ), а импульсное допплеровское исследование давало информацию о скорости кровотока в них. Во время проведения ультразвуковой диагностики определяли площадь печени и селезёнки, наличие портосистемных шунтов, диаметр воротной (ВВ) и селезеночной вен (СВ). Последовательным помещением выборочного объёма допплеровского преобразователя при сагиттальном сканировании в просвет ВВ (в воротах печени), далее при поперечном сканировании - в просвет СВ (на уровне хвоста поджелудочной железы) измеряли линейную (V) скорость кровотока в них. При этом стремились, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда не выходил за критические значения (30-60).

Исходя из полученных данных, рассчитывали объемную скорость кровотока в исследуемых сосудах и индекс застоя портальной системы. При этом объёмная скорость кровотока (W) вычислялась по формуле:

W = S2  V  43, (1)

где V – линейная скорость кровотока, S – диаметр исследуемого сосуда.

Индекс застоя портальной системы (CI) определялся из соотношения площади поперечного сечения ВВ (SВВ) к средней линейной скорости кровотока в ней (VВВ) (Митьков, В.В., 2000):

. (2)

Известно, что WСВ (Tsubaki T., 2007) и CI (Kayacetin E., 2004) являются независимыми факторами риска варикозного кровотечения. Причём CI коррелирует с величиной градиента печёночного венозного давления (Tasu J.P., 2002).

В настоящей работе с целью исследования изменений портальной гемодинамики, характерных для цирроза печени, было проведено сравнение показателей, полученных у практически здоровых лиц (17 человек, составивших контрольную группу), больных циррозом печени без варикозно расширенных вен пищевода (22), с таковыми без кровотечения в анамнезе (38) и имевшими его (26).

Учитывая, что отдельно взятые функциональные пробы печени не дают возможность установить тяжесть течения и прогноз у больных циррозом печени, выраженность гепатоцеллюлярной недостаточности определялась исходя из прогностических критериев Child-Pugh (табл. 3).


Таблица 3

Шкала тяжести заболевания печени (Child-Pugh)

Клинические и биохимические показатели

Шкала-оценка степени отклонения

показателей от нормы

1

2

3

Асцит

Нет

Контролируемый

Резистентный

Энцефалопатия

Нет

Прекома 1-2

Кома

Билирубин (мкмоль/л)

17-34

34-51

> 51

Билирубин (при первичном билиарном циррозе) (мкмоль/л)

17-68

68-170

> 170

Альбумин (г/л)

> 35

28-35

< 28

ПТИ (в %)

80-100

79-60

< 60

  1. Child A: 5-6 баллов (низкий операционный риск)

  2. Child B: 7-9 баллов (средний операционный риск)

  3. Child C: 10-15 баллов (высокий операционный риск)


Для изучения влияния лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии из 86-ти больных циррозом, госпитализированных на клинические базы кафедры факультетской хирургии

ЧелГМА в период с 2001-2006 гг., согласно приведенным ниже критериям включения и исключения сформировали группу исследования (20 пациентов), которым она была выполнена.

Критерии включения в исследование:

  1. Наличие варикозно расширенных вен пищевода 2-3 ст.

  2. Наличие варикозно расширенных вен пищевода 1 ст. в сочетании с допплеросонографическими значениями WСВ > 0,5 л/мин и/или CI > 0,08 см/с;

  3. Воздержание от приёма алкоголя;

  4. Возраст не моложе 18-ти и не старше 70-ти лет;

  5. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

  1. Высокая активность патологического процесса, подтверждённая морфологически;

  2. Тяжелая гепатодепрессия (класс С по Child-Pugh);

  3. Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, в частности злокачественных новообразований, инсулинозависимого сахарного диабета, хронических заболеваний в стадии обострения;

  4. Уровень креатинина сыворотки выше 150 мкмоль/л;

  5. Перенесённые ранее операции на органах брюшной полости;

  6. Отказ пациента от участия в исследовании.

Контрольная группа была сформирована из 23-х больных циррозом печени, получавших профилактическое лечение неселективным -адреноблокатором анаприлином ранее, в период с 1993-1998 гг., и которые соответствовали указанным ниже критериям включения и исключения. Подобный выбор группы сравнения объясняется тем, что неселективные -адреноблокаторы являются единственными препаратами, оцененными для профилактики варикозных кровотечений и, как правило, именно их эффективность сравнивается с другими способами лечения, когда изучается влияние на портальную гемодинамику (Triantos C.K., 2007).

Критерии включения в исследование:

  1. Наличие варикозно расширенных вен пищевода;

  2. Воздержание от приёма алкоголя;

  3. Возраст не менее 18-ти и не старше 65-ти лет;

  4. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

  1. Высокая активность патологического процесса, подтверждённая морфологически;

  2. Тяжелая гепатодепрессия (класс С по Child-Pugh);

  3. Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, в частности злокачественных новообразований, инсулинозависимого сахарного диабета, бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний лёгких, атриовентрикулярной блокады, заболеваний периферических артерий;

  4. Брадикардия реже 55 уд. в мин.;

  5. Уровень креатинина сыворотки выше 150 мкмоль/л;

  6. Наличие противопоказаний к назначению препаратов этой группы;

  7. Отказ пациента от участия в исследовании.

Протокол исследования соответствовал этическим рекомендациям, записанным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (выписка из протокола заседания этического комитета ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» от 10.10.2002 г.). Как видно из таблицы 4, количество больных в группах сравнения, распределение их по возрасту и полу было примерно одинаковым. Пациенты, получавшие профилактическое лечение анаприлином имели преимущественно алкогольную природу заболевания (43,5 %), а перенёсшие лазерную реваскуляризацию печени – вирусную (35 %) (табл. 5).

Таблица 4

Общая характеристика больных циррозом, перенёсших лазерную

реваскуляризцию печени и получавших лечение неселективным

-адреноблокатором анаприлином

Характеристика больных

Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

Количество

20

23

Средний возраст (лет)

52,82,79

47,82,39

Мужчины/женщины

10 (50%)/ 10 (50%)

12 (52,2 %)/11 (47,8 %)


Таблица 5

Этиология цирроза печени у больных, перенёсших лазерную

реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным

-адреноблокатором анаприлином

Этиология


Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

p – различия

Вирусный


7 (35 %)

4 (17,4 %)

>0,05

Алкогольный


6 (30 %)

10 (43,5 %)

Комбинированный

2 (10 %)

2 (8,7 %)

Криптогенный

3 (15 %)

5 (21,7 %)

Первичный


билиарный цирроз

2 (10%)

2 (8,7 %)


Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений стремились, чтобы больные, которым планировалась лазерная реваскуляризация печени, имели компенсированный цирроз (80 %). Вместе с тем, среди получавших анаприлин, соотношение пациентов, относящихся к классу А и В по Child-Pugh, было примерно одинаковым. Следует отметить, что в обеих исследуемых группах полностью отсутствовали лица с декомпенсированным циррозом печени (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных циррозом, перенёсших лазерную

реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным

-адреноблокатором анаприлином, по критериям Child-Pugh

Child-класс


Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

p – различия

A


16 (80 %)

10 (43,5 %)

<0,05

B


4 (20 %)

13 (56,5 %)

C

0

0


Большинство больных, получавших профилактическое лечение анаприлином, имели пищеводный варикоз 1 ст. (43,5 %). Пациенты, подвергнутые лазерной реваскуляризации печени, распределились по степени варикозного расширения вен пищевода равномерно (табл. 7).

Таблица 7

Степень варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом,

перенёсших лазерную реваскуляризацию печени и получавших

лечение неселективным -адреноблокатором анаприлином
^

Размер пищеводных варикозов


Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

p – различия

1 ст.

6 (30 %)

10 (43,5 %)

>0,05

2 ст.

8 (40 %)

6 (26,1 %)

3 ст.

6 (30 %)

7 (30,4 %)


Число перенёсших кровотечение из пищеводных варикозов в группах сравнения оказалось примерно одинаковым. Вместе с тем, пациентов, у которых это осложнение не отмечалось, было существенно меньше (табл. 8).

Таблица 8

Наличие предшествующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом, перенёсших лазерную

реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным

-адреноблокатором анаприлином
^

Предшествующие варикозные кровотечения


Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

p – различия

0

12 (60 %)

16 (69,6 %)

>0,05

1

7 (35 %)

4 (17,4 %)/

2

1 (5 %)

3 (13 %)


На 1-й, 5-й и 10-й день после лазерной реваскуляризации больные проходили комплексное обследование, включающее контроль функциональных проб печени, показателей гемостазиограммы. На 10 день послеоперационного периода и в эти же сроки от начала лечения анаприлином осуществлялось двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости с применением допплерографии сосудов портальной системы. В дальнейшем больные обеих групп выписывались на амбулаторное лечение с контрольным осмотром и обследованием через 3, 6, 9 и 12 месяцев.

Отдалённые результаты прослежены сроком до 5-ти лет. Главным критерием эффективности проводимого лечения было отсутствие варикозных кровотечений за весь период наблюдения. Чтобы объективировать полученные результаты использовали оценочную шкалу, предложенную В.М. Лебезевым.

Хорошие результаты:

  1. Уменьшение степени или исчезновения варикозного расширения вен пищевода;

  2. Отсутствие рецидивов кровотечения;

  3. Отсутствие признаков энцефалопатии, печёночной недостаточности;

  4. Сохранение трудоспособности;

  5. Смерть от прогрессирования цирроза печени и печёночной недостаточности более чем через пять лет.

Удовлетворительные результаты:

  1. Степень варикозно расширенных вен пищевода не изменилась;

  2. Отсутствие рецидивов кровотечения

  3. Имеются признаки печёночной недостаточности и энцефалопатии, поддающиеся консервативному лечению;

  4. Трудоспособность теряется или сохраняется частично

  5. Смерть от прогрессирования печёночной недостаточности от одного года до пяти лет.

Неудовлетворительные результаты:

  1. Отсутствие положительной динамики варикозно расширенных вен пищевода;

  2. Возникновение рецидивов кровотечения;

  3. Выраженная энцефалопатия и развитие печёночной недостаточности, несмотря на исчезновение варикозного расширения вен пищевода и кровотечения из них;

  4. Стойкая потеря трудоспособности;

  5. Смерть от прогрессирования печёночной недостаточности в течение года после выписки из стационара.

Обработка и анализ данных, полученных в результате проведённых исследований, выполнялись с использованием рекомендуемых статистических методик и при помощи прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5. Для непрерывных величин производился расчёт выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Они в работе представлены как выборочное среднее  стандартная ошибка выборочной средней (обозначено: Mm). Для дихотомических и категорийных данных были приведены абсолютные числа, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. Они в работе представлены как выборочная оценка доли  стандартная ошибка выборочной оценки доли, в скобках указано абсолютное число (обозначено: M %m %, (абс. число)). Проверка гипотезы о равенстве средних для 2-х групп производилась с использованием критерия Манна-Уитни. Для выявления изменения показателя во времени применён парный критерий Уилкоксона. Проверка гипотезы о равенстве средних для 3-х групп повторяющихся наблюдений выполнялась посредством критерия Фридмана. При обнаружении различий, средние, измеренные на определённых этапах после лечения, сравнивались с исходными показателями при помощи критерия Уилкоксона. В таблицах отдельным столбцом представлены результаты теста Фридмана. Достоверность различий средних p, обнаруженная при последующих попарных сравнениях, показана знаком (*), при этом различия считали достоверными при p<0,05. Для сравнения дихотомических показателей применены критерий 2 и критерий Фишера при малом числе наблюдений. Во всех случаях использовались двусторонние варианты критериев.

1   2   3   4   5

Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2019
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты