Домой

Влияние лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии у больных циррозом (экспериментальное и клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия




НазваниеВлияние лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии у больных циррозом (экспериментальное и клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия
страница1/5
Дата21.01.2013
Размер0.67 Mb.
ТипИсследование
Содержание
БОРДУНОВСКИЙ Виктор Николаевич
Фокин Алексей Анатольевич
Общая характеристика диссертации
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна работы
Практическая значимость работы
Внедрение результатов исследования в практику
Апробация результатов исследования
Положения, выносимые на защиту
Объём и структура диссертации
Содержание диссертационного исследования
Материалы и методы экспериментального исследования
Клиническая характеристика больных, методов обследования и лечения
Размер пищеводных варикозов
Предшествующие варикозные кровотечения
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка эффективности лазерной реваскуляризации печени
Практические рекомендации
Список основных публикаций по теме диссертации
...
Полное содержание
Подобные работы:
  1   2   3   4   5

На правах рукописи




ГАРБУЗЕНКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ




ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ

(экспериментальное и клиническое исследование)


14.00.27 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Челябинск – 2008



Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» на кафедрах факультетской хирургии и патологической анатомии, в областном государственном учреждении здравоохранения, центре организации специализированной медицинской помощи, «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» Южно-Уральского научного центра РАМН


Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ^ БОРДУНОВСКИЙ Виктор Николаевич


доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор КОВАЛЕНКО Владимир Леонтьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ^ Фокин Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Галимов Олег Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Гринберг Лев Моисеевич


Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет


Защита состоится « » 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Адрес: 454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»


Автореферат разослан « » 2008 г.


Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ДОЛГУШИНА В.Ф.
^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ


Актуальность проблемы

Портальная гипертензия является ведущим синдромом, характерным для цирроза печени, наиболее опасным осложнением которого являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (Tsokos M., 2002). Их возникновение приводит к гибели от 20 до 50 % больных (Wright A.S., 2005). В дальнейшем при отсутствии превентивного лечения вероятность рецидива кровотечений за период от 6-ти месяцев до 2-х лет составляет в среднем 47-84 % с летальностью 20-80 % (Luketic V.A., 2000). Несмотря на то, что профилактика этого осложнения является одним из главных направлений терапевтической стратегии при портальной гипертензии (Longacre A.V., 2006), сложные патофизиологические изменения в организме, связанные с гемодинамическими нарушениями, вызванные циррозом печени, не позволяют решить данную проблему однозначно. В настоящее время определено, что консервативная терапия лежит в основе первичной профилактики варикозных кровотечений, при этом препаратами выбора являются неселективные -адреноблокаторы (Nietsch H.H., 2005). Вместе с тем не решён вопрос о лечебной тактике у пациентов, угрожаемых по кровотечению, но обладающих толерантностью к их действию или при наличии противопоказаний (De Franchis R., 2004). Применение неселективных блокаторов -адренорецепторов в комбинации с лигированием пищеводных варикозов целесообразно как первый этап профилактики повторных кровотечений (De Franchis R., 2005). Считается, что их рецидив, несмотря на не менее чем два сеанса эндоскопического лечения в течение двух недель, у больных с хорошей функцией печени является показанием к хирургическому лечению (Bell C.L., 2005). При этом предпочтение отдаётся парциальному или селективному портокавальному шунтированию (Heller J., 2007). Между тем подобные вмешательства, несмотря на удовлетворительные отдалённые результаты, нередко сопровождаются рецидивами кровотечения в ранние сроки послеоперационного периода (Лебезев В.М., 2006), достаточно травматичны и могут быть выполнены далеко не у всех пациентов с циррозом печени (Ерамишанцев А.К., 2002). Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование, применяемое в специализированных клиниках у больных с высоким операционным риском, из-за развития ряда серьезных осложнений в последние годы рассматривается преимущественно как своеобразный «мостик» к трансплантации печени (Rossle M., 2004).

Становится очевидным, что разработка малоинвазивных эффективных способов профилактики кровотечений из пищеводных варикозов у больных циррозом печени является актуальной проблемой гепатологии (Garcia-Tsao G., 2008). Исходя из современных представлений о патогенезе этого осложнения, она должна заключаться либо в коррекции гипердинамического циркуляторного статуса, либо в редукции сопротивления портальному кровотоку (Garcia-Tsao G., 2005). Последнего можно достичь, в частности, стимуляцией внутрипечёночного ангиогенеза (Reichen J., 2007), где ключевую роль играет фактор роста сосудистого эндотелия, степень повышения которого зависит от величины его продукции эндотелиальными клетками (Shimizu H., 2005). Установлено, что у больных циррозом печени уровень фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке ниже, чем у здоровых лиц, и коррелирует с функциональным состоянием печени и выраженностью портальной гипертензии (Makhlouf M.M., 2002). При воздействии на печень, изменённую по типу цирроза, высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (1064 и 805 нм) его экспрессия, так же как и основного фактора роста фибробластов, в зоне деструкции повышается, усиливается активность матриксных металлопротеиназ и протеиназ системы плазмина, что стимулирует образование новых сосудов (Головнёва Е.С., 2003). Вместе с тем, влияние этого адаптивного процесса на портальную гемодинамику у больных циррозом печени не изучено.


^ Цель исследования

На основании сравнительной морфологической характеристики повреждения и компенсаторно-приспособительных процессов в печени при моделировании цирроза и индуцированных воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения, а также анализа вызванных ими изменений портальной гемодинамики у больных циррозом, показать целесообразность стимуляции внутрипечёночного ангиогенеза для более эффективной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.


^ Задачи исследования

  1. В эксперименте на кроликах с моделью цирроза, индуцированного четырёххлористым углеродом, с применением гистологических, морфометрических и электронно-микроскопических методов изучить динамику процессов повреждения, компенсации и приспособления в печени после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения.

  2. Посредством допплеросонографии оценить портальную гемодинамику у больных циррозом печени.

  3. По результатам допплеросонографии определить характер изменений портальной гемодинамики после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения.

  4. На основании исследования показателей индикаторов цитолиза, мезенхимально-воспалительного синдрома, гепатодепрессии и холестаза изучить влияние воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на функцию печени у больных циррозом.

  5. Проанализировать клиническую эффективность воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на печень больных циррозом, как способа профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.


^ Научная новизна работы

Впервые при комплексном морфологическом исследовании на кроликах с моделью токсического цирроза печени изучена динамика процессов альтерации, компенсации и приспособления после воздействия на печень высокоинтенсивного излучения с использованием диодного лазера ( - 810 нм). В результате было отмечено, что на фоне частичной инволюции фиброзной ткани в печени животных наблюдались признаки репаративной регенерации с ярко выраженным неоангиогенезом, который преобладал в зонах действия излучения.

Впервые изучено течение портальной гипертензии после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения. Посредством допплеросонографии зафиксировано улучшение портальной гемодинамики, что проявилось редукцией объёмной скорости кровотока по воротной и селезёночной венам, а так же индекса застоя портальной системы. Клинические результаты показали, что разработанный метод лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом не вызывал нарушения её функции и его эффективность как способа профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода превосходила терапию неселективным -адреноблокатором анаприлином.


^ Практическая значимость работы

Представлен материал, который, опираясь на данные гистологических, морфометрических и электронно-микроскопических исследований, показывает целесообразность стимуляции ангиогенеза в цирротически изменённой печени воздействием на неё высокоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с внутрипечёночной портальной гипертензией.

На основании полученных результатов разработан новый способ хирургического лечения больных циррозом печени с портальной гипертензией (патент Российской Федерации на изобретение № 2186545 от 10.08.2002 г.), позволяющий повысить эффективность профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.


^ Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования опубликованы в периодической медицинской печати, используются в научно-исследовательской работе Челябинской государственной медицинской академии, в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и патологической анатомии. Как способ профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени лазерная реваскуляризация печени внедрена в работу экстренно-планового хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Челябинска и клинического отделения Челябинского государственного института лазерной хирургии.


^ Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были представлены в виде стендовых докладов на III конференции хирургов-гепатологов (Санкт-Петербург, 1995) и конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996), доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: посвящённой 65-летнему юбилею МУЗ ГКБ № 10 (Челябинск, 1997), «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск, 2000), хирургов ЮУЖД «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2002, 2004), гастроэнтерологов ЮУЖД «Актуальные вопросы диагностики и лечения болезней печени» (Челябинск, 2007). По теме диссертации опубликовано 42 работы.


^ Положения, выносимые на защиту

  1. После воздействия на цирротически изменённую печень высокоинтенсивного лазерного излучения происходит частичная инволюция фиброзной ткани, наблюдаются признаки репаративной регенерации и неоангиогенеза, который превалирует в зонах действия излучения.

  2. У больных циррозом печени при отсутствии варикозного расширения вен пищевода параметры портальной гемодинамики не отличаются от нормальных величин. Их наличие сопровождается гипердинамическим состоянием спланхнического кровотока, причём более выраженные нарушения наблюдаются у больных, перенёсших кровотечение из пищеводных варикозов.

  3. Формирование новой сосудистой сети в цирротически изменённой печени, индуцированное воздействием на неё высокоинтенсивного лазерного излучения, способствует улучшению портальной гемодинамики, что проявляется редукцией объёмной скорости кровотока по воротной и селезёночной венам, а так же индекса застоя портальной системы.

  4. Создание диодным лазером от 10 до 20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли цирротически изменённой печени ( - 810 нм, Р = 5-10 Вт, в импульсном режиме, продолжительность импульса – 0,1 с, пауза – 0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) не сопровождается нарушением её функции.

  5. Лазерная реваскуляризация печени является эффективным методом профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом.


^ Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 267-ми страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследований, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Указатель использованной литературы включает 603 источника (78 - отечественных и 525 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 81-м рисунком и 27-ю таблицами.

  1   2   3   4   5

Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2019
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты