Домой

Загреков Валерий Иванович анестезиологическое обеспечение операций эндопротезирования тазобедренного сустава




НазваниеЗагреков Валерий Иванович анестезиологическое обеспечение операций эндопротезирования тазобедренного сустава
страница1/4
Дата21.01.2013
Размер0.65 Mb.
ТипАвтореферат
Содержание
Общая характеристика работы
Цель работы
Задачи исследования
Научная новизна исследования
Практическая значимость исследования
Основные положения, выносимые на защиту
Личное участие автора в получении результатов
Реализация результатов исследования
Апробация работы
Публикация результатов исследования.
Объем и структура диссертации.
Содержание работы
Группа нормотензивной спинальной анестезии
Группа спинальной анестезии с интраоперационной управляемой гипотензией
Группа эпидуральной анестезии с интраоперационной управляемой гипотензией
Методы проведения анестезии.
Выбор объема изобарического раствора маркаина (мл) для спинальной анестезии в зависимости от роста пациента
Методы исследования
Основные результаты исследования
Корреляция длительности операции, темпа кровопотери и уровня артериального давления с объемом кровопотери при первичном эндопрот
...
Полное содержание
Подобные работы:
  1   2   3   4

На правах рукописи

Загреков

Валерий Иванович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА


14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Акулов Михаил Саватеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горобец Евгений Соломонович

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Владимирович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится «____» _____________ в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, по адресу: 117998, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «____» ___________________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внедрение в медицинскую практику современных достижений в области медицины высоких технологий привело к значительному росту числа оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах тазобедренного сустава. С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения возрастает доля ревизионных вмешательств, достигая в развитых странах 15-20% [Загородний Н.В., 2010].

Операции эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно повторные операции в этой области, отличаются травматичностью, высоким риском развития значительной кровопотери и тромбоэмболических осложнений [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Тимербаев В.Х. и соавт., 2006; Macfarlane A.J.R., 2009]. Несмотря на совершенствование техники выполнения операций, объем общей кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава часто остается значительным: от 500 до 1000 мл и более [Воротников А.А. и соавт., 2010; Гончаров М.Ю. и соавт., 2010; Тихилов Р.М. и соавт., 2010; Boralessa H. е.а., 2009], что сопровождается в ряде случаев развитием анемии и может потребовать использования компонентов донорской крови. Выраженная анемия при эндопротезировании тазобедренного сустава на 65% повышает риск инфекционных осложнений, на 93% удлиняет срок заживления операционной раны, в 1,5 раза увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре и в 4 раза повышает риск 30-дневной летальности [Shander A., 2003; Slappendel R. е.а., 2003]. Несмотря на совершенствование инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии, гарантированно безопасных гемотрансфузий не существует и сегодня, что также требует резкого ограничения использования компонентов донорской крови [Жибурт Е.Б., 2008].

Вследствие этого вопросы снижения кровопотери и потребности в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава приобретают особое значение [Shander A., 2003]. Поэтому представляется важным не только совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств, но и разработка методов обезболивания, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери и отказаться от использования компонентов донорской крови или значительно уменьшить потребность в них.

Одним из возможных путей снижения кровопотери является использование гипотензивных эффектов центральных сегментарных блокад, эффективность и безопасность которых недостаточно исследована. Малоизученными остаются вопросы взаимосвязи степени интраоперационной гипотензии с объемом интраоперационной и дренажной кровопотери, а также выбора оптимального уровня артериального давления, достаточного для значимого снижения кровопотери, но не опасного для больного. Недостаточно исследованным представляется также вопрос о степени влияния на кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови таких факторов, как вес, возраст, пол, степень ожирения, вид фиксации компонентов протеза, длительность операции или уровень исходного артериального давления.

Возможность развития выраженной интраоперационной гипотензии при центральных сегментарных блокадах и опасность угнетения дыхания на фоне интраоперационной седации часто предопределяют выбор анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава в сторону общего или сочетанного обезболивания [Бессонов С.В. и соавт., 2005; Иванов С.В. и соавт., 2007; Обухов В.А. и соавт., 2008; Fischer B., 2010]. Действительно, некоторые вопросы использования регионарной анестезии, как при операции, так и после нее, требуют дальнейшего изучения. Прежде всего к ним следует отнести возможность прогнозирования распространения верхнего уровня симпатической блокады при спинальной анестезии и управления гемодинамикой на фоне симпатолизиса [Овечкин А.М., 2009]. В послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава использование наркотических анальгетиков не всегда эффективно [Овечкин А.М., 2007], а применение продленной эпидуральной аналгезии может быть связано с риском развития нежелательных осложнений [Ежевская А.А., 2008]. Альтернативным методом обезболивания может быть проводниковая блокада поясничного сплетения паховым доступом. Однако однозначного мнения об эффективности данного метода при эндопротезировании тазобедренного сустава нет.

В этой связи представляется актуальным исследование влияния различных методов обезболивания, в том числе и с управляемым гипотензивным эффектом, на объем кровопотери, потребность в компонентах донорской крови, ряд параметров гомеостаза, интенсивность послеоперационной боли и число периоперационных осложнений.

^ Цель работы

Разработка системы анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава, направленной на повышение эффективности и безопасности обезболивания, уменьшение кровопотери, снижение потребности в компонентах донорской крови и числа периоперационных осложнений.

^ Задачи исследования

  1. Выявить влияние ряда факторов (возраста, пола, роста, веса, исходного и интраоперационного уровня артериального давления, различных вариантов фиксации компонентов протеза) на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава.

  2. Разработать и внедрить в практику способ спинальной анестезии с управляемым умеренным интраоперационным гипотензивным эффектом, обеспечивающий снижение кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.

  3. Сравнить влияние центральных блокад с управляемым гипотензивным эффектом и нормотензивных методов обезболивания на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови в зависимости от уровня артериального давления на основных этапах операции.

  4. Оценить изменения функции внешнего дыхания и газообмена в зависимости от способа внутривенной седации и уровня спинальной анестезии.

  5. Изучить адекватность использованных методов регионарной анестезии на основании изменений центральной и периферической гемодинамики, ряда биохимических показателей, кислотно-основного состояния, концентрации калия плазмы крови, функции почек, печени, свертывающей системы крови и мозговой оксиметрии.

  6. Разработать способ послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе блокады нервов поясничного сплетения паховым доступом.

  7. Установить возможные ошибки, опасности и осложнения при использованных методах обезболивания. Оценить эффективность мультимодальной профилактики тромбоэмболических осложнений с ранним назначением низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде.

  8. Провести фармакоэкономический анализ инфузионно-трансфузионного обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава при различных методах обезболивания.

^ Научная новизна исследования

В работе проведена комплексная и сравнительная оценка влияния антропометрических данных, пола, возраста, длительности операции, исходного и интраоперационного уровня артериального давления на объем интраоперационной, послеоперационной и общей кровопотери, а также на потребность в компонентах донорской крови. Установлено, что при эндопротезировании тазобедренного сустава длительность операции и уровень артериального давления оказывают значимое и сопоставимое влияние на объем интраоперационной кровопотери и потребность в компонентах донорской крови.

Разработан способ спинальной анестезии с управляемым умеренным интраоперационным гипотензивным эффектом на фоне инфузии малых доз адреналина, доказана его эффективность и безопасность при эндопротезировании тазобедренного сустава (Патент РФ №2372106).

Установлено, что при эндопротезировании тазобедренного сустава под спинальной анестезией с управляемым гипотензивным эффектом снижение уровня систолического артериального давления сопровождается значимым прогрессивным уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. При этом впервые доказано, что снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. Выявлено, что использование центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипотензией не приводит к увеличению кровопотери по дренажам, а, наоборот, сопровождается ее значимым снижением по сравнению с контрольной группой нормотензивной спинальной анестезии.

Установлено, что поверхностная седация путем постоянной инфузии тиопентала натрия или дипривана по целевой концентрации в условиях нормотензивной спинальной анестезии и спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом позволяет сохранить альвеолярную вентиляцию и газообмен на достаточном уровне.

Установлено, что блокада поясничного сплетения паховым доступом, как однократная, так и продленная, повышает качество послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава и снижает потребность в наркотических анальгетиках (Патент РФ №2195328).

Выявлена высокая эффективность и безопасность предложенного мультимодального подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений с ранним назначением низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде.

Установлено, что использование спинальной анестезии с интраоперационной умеренной гипотензией на фоне инфузии малых доз адреналина сопровождается значимым снижением числа потенциальных осложнений, связанных с использованием компонентов донорской крови, сокращением затрат на инфузионно-трансфузионную терапию и не приводит к росту числа послеоперационных осложнений.

^ Практическая значимость исследования

Повышена безопасность анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава на основе широкого использования центральных сегментарных блокад.

Доказано, что инфузия малых доз адреналина при спинальной анестезии позволяет стабилизировать гемодинамику и не оказывает при этом негативного влияния на сердечный ритм, электролиты и глюкозу плазмы крови.

Установлено, что использование при эндопротезировании тазобедренного сустава способа спинальной анестезии с интраоперационным умеренным гипотензивным эффектом позволило значимо снизить частоту назначения больным донорской эритроцитной массы в 3,6 раза, а ее расход на одного пациента – в 5 раз по сравнению с контрольной группой нормотензивной спинальной анестезии.

Показано, что выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава под спинальной анестезией с управляемой интраоперационной гипотензией сопровождается значимым снижением риска посттрансфузионных осложнений и значительным экономическим эффектом за счет сокращения расходов на компоненты донорской крови.

Предложен способ периоперационной аналгезии при эндопротезировании у пациентов с переломами бедренной кости, в том числе шейки бедренной кости или перипротезными переломами (патент РФ №2283101). Разработан способ поиска и верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов (патент РФ №2107459), позволяющий повысить эффективность выполнения блокады.

Установлено, что расширение показаний к использованию методов центральных сегментарных блокад с интраоперационным контролем гемодинамики позволило повысить эффективность и безопасность анестезиологического пособия, уменьшить число неуправляемых гемодинамических реакций, количество интра- и послеоперационных осложнений.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Спинальная анестезия с управляемым интраоперационным гипотензивным эффектом на фоне инфузии малых доз адреналина является эффективным и безопасным методом анестезиологического пособия при эндопротезировании тазобедренного сустава, позволяет значительно сократить объем общей кровопотери, частоту и объем использования компонентов донорской крови и уменьшить число послеоперационных осложнений.

  2. Основными факторами, влияющими на объем интраоперационной и общей кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава, являются длительность операции, уровень артериального давления и темп интраоперационной кровопотери. Снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. на основных этапах операции нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови.

  3. Послеоперационное обезболивание на основе блокады поясничного сплетения паховым доступом в сочетании с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов приводит к уменьшению выраженности послеоперационного болевого синдрома и снижению потребности в наркотических анальгетиках.

^ Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной гипотезы исследования, выработке методов его проведения, разработке на уровне изобретений способа спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом, способа послеоперационного обезболивания на основе блокады поясничного сплетения паховым доступом, способа поиска нервов и верификации положения иглы относительно нервных структур; личном проведении большинства анестезиологических пособий у больных, включенных в исследование, а также в статистической обработке и анализе полученных данных.

^ Реализация результатов исследования

Разработанные методы анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижних конечностях применяются в повседневной практической деятельности отделений анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, ГУЗ «Областной геронтологический центр», МЛПУ №13 г. Н.Новгорода.

Теоретические данные, полученные в ходе выполнения работы, включены в цикл лекций кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им.М.В.Колокольцева, анестезиологии-реанимации ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

^ Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Х Европейском конгрессе анестезиологов (г. Франкфурт-на-Майне, Германия); I, III и IV съездах анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа (г. Н.Новгород, 2002, 2007, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); научно-практической конференции анестезиологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (г. Н.Новгород, 2004); III, IV, V и VII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2006, 2007, 2008, 2010); X и XI съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2006, 2008); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (г. Москва, 2006); II Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (г. Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Неговского (г. Москва, 2009); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (г. Н.Новгород, 2010); XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (г. Москва, 2010).

^ Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликована 61 работа, в том числе 15 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и одна монография. Получено 4 патента РФ на изобретения; предложено и внедрено в практику 17 рационализаторских предложений.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 399 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 163 работы отечественных и 293 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 75 таблицами и 86 рисунками.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методов исследования

Работа основана на проведении проспективного сравнительного клинического исследования у 790 больных (654 – выполнено первичное тотальное протезирование тазобедренного сустава и 136 – протезирование при осложненном анамнезе) в возрасте 53 (45; 61) лет, лечившихся в Нижегородском НИИТО в период с мая 2002 года по октябрь 2007 года в отделении ортопедии взрослых. В исследование вошли пациенты старше 18 лет с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, а также последствиями травм и перенесенных ранее операций на тазобедренном суставе с концентрацией гемоглобина при поступлении в стационар более 120 г/л. В исследование не включали больных с субкомпенсированной и декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночной и почечной недостаточностью. Из исследования исключали пациентов с хирургическими осложнениями, приведшими к увеличению кровопотери.

В соответствии с задачами исследования были сформированы группы больных в зависимости от вида обезболивания.

^ Группа нормотензивной спинальной анестезии (НормоСА) с волемическим поддержанием гемодинамики на основных этапах операции (контрольная группа). В эту группу вошли 227 больных, из них 197 – выполнено первичное протезирование тазобедренного сустава и 30 – протезирование при осложненном анамнезе (ложные суставы шейки бедренной кости после ранее выполненных операций – 17, посттравматический коксартроз – 8, ревизионное эндопротезирование – 5).

^ Группа спинальной анестезии с интраоперационной управляемой гипотензией (ГипоСА). Эта группа была разделена на две в зависимости от уровня артериального давления на основных этапах операции: группу СА с легкой (относительной) или первой степенью интраоперационной гипотензии с поддержанием АДс на уровне 90-100 мм рт. ст. (ГипоСА I ст.) и группу с умеренной (уровень АДс 80-90 мм рт. ст.) или второй степенью гипотензии (ГипоСА II ст.). В группу ГипоСА I ст. вошло 164 пациента, из них 148 выполнено первичное протезирование и 16 – протезирование при осложненном анамнезе (ложные суставы шейки бедренной кости – 5, ревизионное протезирование – 5, посттравматический коксартроз – 5, врожденный вывих – 1). Группа ГипоСА II ст. включала 251 больного, из них 214 было выполнено первичное протезирование и 37 – протезирование при осложненном анамнезе (ложные суставы шейки бедренной кости – 10, ревизионное протезирование – 12, посттравматический коксартроз – 8, ранее выполненные операции по поводу врожденного вывиха бедра – 7).

^ Группа эпидуральной анестезии с интраоперационной управляемой гипотензией (ГипоЭА) по методике N.E.Sharrock с поддержанием при операции АДс на уровне 70-90 мм рт.ст. на фоне инфузии малых доз адреналина. В неё вошли 58 больных с первичным протезированием тазобедренного сустава и 53 пациента с протезированием при осложненном анамнезе (ложные суставы шейки бедренной кости – 12, посттравматический коксартроз – 21, ревизионное эндопротезирование – 10, последствия перенесенного остеомиелита бедренной кости – 3, перенесенные в детстве операции по поводу врожденного вывиха – 5, опухоль проксимального отдела бедренной кости – 2).

Также в ходе проведения исследования были выделены две немногочисленные группы больных:

- группа общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ, где операции были выполнены под диприван-фентаниловым наркозом в связи с противопоказаниями к использованию центральной блокады (3 больных) или в связи с техническими сложностями при ее проведении (16 больных);

- группа сочетанной анестезии – в этой группе операции выполнены под СА с волемической поддержкой гемодинамики в сочетании с общим обезболиванием диприван-фентанил с интубацией трахеи и проведением ИВЛ (18 больных).

После операции все больные находились в течение суток в отделении анестезиологии-реанимации, затем переводились в палату, где наблюдались лечащим врачом. В послеоперационном периоде обезболивание проводили по одной из схем: мультимодальная аналгезия (НПВП в сочетании с внутримышечным введением наркотических анальгетиков по требованию); продленная эпидуральная аналгезия 0,125% раствором маркаина или 0,2% раствором наропина; продленная или однократная блокада поясничного сплетения паховым доступом в схеме мультимодального обезболивания (базовая аналгезия НПВП и наркотические анальгетики по требованию).

Среди больных, включенных в исследование, мужчины составили 56,5% (447 больных), женщины – 43,5% (343 больных). Сопутствующая патология в группе НормоСА выявлена у 75% пациентов, в группе ГипоСА – у 79% больных и в группе ГипоЭА – у 68%. По доле пациентов, имеющих сопутствующую патологию, значимых отличий между группами не было. Большинство больных не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству и по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) могли быть отнесены к II-III классу без значимых различий между группами.

Нейроаксиальные блокады не использовали при отказе больного оперироваться под регионарной анестезией, инфицировании кожи в месте пункции, коагулопатиях, непереносимости местного анестетика и демиелинизирующих заболеваниях. Центральные блокады с управляемой гипотензией не применяли у больных при аортальном или митральном стенозе, стенозе каротидных и вертебральных артерий, хронической почечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде, плохо контролируемой артериальной гипертензии. Всем пациентам накануне операции за час до сна назначали 10 мг реланиума. За 30-40 минут до проведения анестезии внутримышечно вводили 10 мг реланиума и 10 мг димедрола.

С целью снижения частоты венозных тромбозов у всех оперированных был использован протокол комплексной периоперационной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, основными пунктами которого являлось широкое использование методов регионарной анестезии, снижение объема кровопотери и раннее (через 6 часов) назначение НМГ после операции. Клексан® в дозе 40 мг назначали в течение 10-12 дней до полной активизации больного, а после его отмены с целью профилактики тромботических осложнений и гетеротопической оссификации в течение месяца назначали аспирин по 100 мг/сутки.

Неинвазивный контроль артериального давления в ходе операции осуществляли монитором Nichon Coden с интервалом измерения давления в три минуты или использовали прямое измерение артериального давления. Обязательно проводили мониторинг ЭКГ с анализом сегмента ST, насыщения артериальной крови кислородом и, при необходимости, мониторинг ЦВД (монитор Nichon Coden) и концентрации СО2 в конце выдоха (монитор Capnomac Ultima).

^ Методы проведения анестезии. С момента поступления больного в операционную осуществляли подачу кислорода через лицевую маску со скоростью 3-4 л/мин. С целью седации перед выполнением центральной блокады всем пациентам внутривенно вводили 2,5-10 мг реланиума или 2-5 мг дормикума. Спинальную анестезию выполняли по общепринятым правилам в положении больного на здоровом боку 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида (Маркаин ® Спинал 5 мг/мл, производство AstraZeneca). После развития достаточного по высоте спинального блока осуществляли катетеризацию мочевого пузыря с последующим контролем темпа диуреза в течение суток.

Выбор объема маркаина спинал при спинальной анестезии осуществляли в зависимости от роста пациента и предполагаемого уровня блокады (Th4-8 – при гипотензивной СА и Th10-12 – при нормотензивной СА) в соответствии с разработанными нами рекомендациями (табл. 1).

Таблица 1

^ Выбор объема изобарического раствора маркаина (мл) для спинальной анестезии в зависимости от роста пациента

Блокада до уровня

Рост пациента, см

145-150

150-155

156-160

161-165

166-170

171-175

175-180

181 и выше

Th10

1,2-1,4

1,2-1,6

1,6-2,0

2,0-2,4

2,2-2,6

2,6-3,0

3,0-3,5

3,5-4,0

Тh4-8

1,4-1,6

1,6-2,0

2,2-2,4

2,4-2,6

2,6-3,2

3,0-3,5

3,5-4,0

4,0


При нормотензивной спинальной анестезии с волемической поддержкой гемодинамики спинальную анестезию выполняли по общепринятым правилам после проведения инфузионного «подпора» физиологическим раствором в объеме 10-15 мл/кг. В ходе операции уровень артериального давления поддерживали выше 95-100 мм рт. ст. инфузионной терапией в зависимости от уровня АД, ЧСС и темпа кровопотери.

При использовании спинальной анестезии с интраоперационной управляемой гипотензией объем предварительной инфузии кристаллоидов перед выполнением блокады ограничивали 50-100 мл. После выполнения СА начинали инфузию раствора адреналина в центральную или периферическую вену при помощи инфузомата с базовой начальной скоростью 2 мкг/мин (24 мл/час раствора адреналина 1:200000), которую сохраняли в течение следующих 10-15 минут до достижения уровня систолического артериального давления 80-90 мм рт.ст. Далее в течение всей операции продолжали инфузию малых доз адреналина, скорость которой выбирали в зависимости от уровня артериального давления таким образом, чтобы поддерживать систолическое АД не ниже 80 мм рт.ст., а среднее – не ниже 55-60 мм рт.ст. Если артериальное давление после выполнения СА значительно не снижалось, то скорость введения адреналина уменьшали до 1-1,5 мкг/мин. При снижении уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. скорость введения адреналина увеличивали до 4-7 мкг/мин и вводили 200-300 мл кристаллоидов с последующей оценкой параметров гемодинамики. Возрастание ЧСС после выполнения блокады расценивали как проявление гиповолемии и также увеличивали темп инфузионной терапии. Инфузионную терапию в ходе операции проводили растворами кристаллоидов с базовой скоростью 4-6 мл/кг/час, которая могла быть значительно увеличена в зависимости от уровня АД, ЧСС, ЦВД, объема и темпа кровопотери. В конце операции увеличивали темп инфузионной терапии и снижали скорость введения адреналина. После стабилизации АДс на уровне 100-110 мм рт.ст. инфузию малых доз адреналина прекращали.

При гипотензивной эпидуральной анестезии по N.E.Sharrock пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне Th11-Th12 или L1-L2 по стандартной методике с использованием теста утраты сопротивления в положении пациента на боку. Обязательно использовали тест-дозу местного анестетика, после чего, при отсутствии признаков спинального блока, эпидурально вводили 15-25 мл местного анестетика (0,5% маркаин, 0,75% наропин). Объем вводимого анестетика выбирали таким образом, чтобы достичь уровня блока до Т4-6. После эпидурального введения местного анестетика немедленно начинали внутривенное введение малых доз адреналина таким же образом, как и при спинальной анестезии с управляемой гипотензией. При использовании данного метода в начале исследования допускали снижение уровня систолического артериального давления до 70 мм рт.ст., как это рекомендовано его автором.

Седацию в ходе операции проводили путем постоянной инфузии тиопентала натрия со скоростью 200-300 мг/час или инфузией дипривана по целевой концентрации таким образом, чтобы достичь уровня седации, соответствующего 3-ей стадии по шкале Ramsay (больной спит при отсутствии внешних раздражителей, но при желании врача доступен контакту). Такой уровень седации выбирали с целью клинического мониторинга достаточности мозговой перфузии в ходе анестезии.

Объем кровопотери измеряли гравиметрическим методом и путем подсчета количества крови, выделившейся по дренажам в течение первых операционных суток. Показанием для переливания донорских эритроцитов считали снижение гемоглобина менее 70-80 г/л и гематокрита менее 25%. У пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией решение о необходимости гемотрансфузии принималось индивидуально. Свежезамороженную плазму использовали при кровопотере более 30% ОЦК при наличии лабораторных данных, подтверждающих дефицит плазменных факторов свертывания крови.

^ Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач и контроля состояния основных параметров гомеостаза использовали комплекс лабораторно-инструментальных методов. Исследование центральной гемодинамики проводили методом интегральной реографии тела при помощи автоматизированного комплекса NBM (Россия) и расчетным методом по модифицированной формуле Стара, реографию интактной голени выполняли на автоматизированном комплексе NBM. Газовый состав крови и параметры КОС определяли на анализаторе кислотно-основного состояния Rapidlab 850 фирмы Chiron/Diagnostics (Англия). Определение глюкозы крови проводили при помощи глюкометра SuperGL (Германия), электролитов – на анализаторе EasyLyte Na/K analyzer (США), анализ крови – на гематологическом анализаторе Hematology System Bayer HealthCare (Германия). Систему гемостаза оценивали на основании изменений протромбинового (ПВ) и тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР) и концентрации фибриногена. Показатели ПВ, ТВ, АЧТВ и АВР определяли по унифицированным методикам с использованием фирменных реактивов (“Технология Стандарт” – Россия, Барнаул); определение фибриногена проводили гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг. Исследование ряда биохимических показателей (АсАТ, АлАТ, общий, прямой и непрямой билирубин, общий белок, альбумин, глобулин, мочевина, креатинин) проводили унифицированными методами на биохимическом анализаторе Express Plus фирмы Сiba Corning (Англия), используя фирменные калибраторы, контрольные материалы и набор реагентов.

Функцию почек изучали по изменению показателей минутного диуреза (МД), клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции (КР). Изменения данных показателей определяли по клиренсу эндогенного креатинина путем проведения пробы Реберга [Капитаненко А.М., Дочкин И.И., 1988]. Исследование проводили до, во время и после оперативного вмешательства (до утра следующих суток).

Во время проведения операции в реальном времени регистрировали насыщение кислородом гемоглобина крови в сосудах кортикального отдела головного мозга аппаратом INVOS 3100, Somanetics Corp., USA. Для оценки функции внешнего дыхания использовали монитор Capnomac Ultima фирмы “Datex”. Определяли следующие параметры: дыхательный объем выдоха (ДО), мл; минутный объем выдоха (МОД), мл/мин; объем выдоха за первую секунду (V/1.0), %; отношение времени вдоха к выдоху (I/E); частоту дыхания, мин-1; концентрацию СО2 в конце выдоха (ЕТСО2), %.

Для оценки выраженности болевого синдрома использовали 10-балльную визуально-аналоговую шкалу боли. Также регистрировали время первого требования анальгетика, т.е. временной интервал от окончания операции до появления у пациента болевых ощущений и среднесуточную потребность в наркотических анальгетиках.

Полученные клинические и лабораторные данные подвергались статистической обработке с помощью программы STATISTICA 6.0. Описание данных приведено медианами и интерквартильным размахом (25-75%). Для межгрупповых сравнений применен дисперсионный анализ. Для проверки гипотез при сравнении трех и более групп использовали ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. Проверку гипотез для двух групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Проверку гипотезы о динамике количественных показателей в процессе наблюдения выполняли с помощью критерия Вилкоксона. При сравнении долей имеющиеся данные заносили в таблицу сопряженности и вычисляли критерий χ2 с поправкой Йетса или использовали двусторонний критерий Фишера в зависимости от условий применимости метода. Для выявления и оценки степени зависимости между признаками применен корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

^ ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние различных факторов на кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови

Проведение корреляционного и сравнительного анализа при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава позволило установить, что возраст, рост, уровень исходного артериального давления, вес пациента и степень ожирения не оказывали значимого влияния на объем интраоперационной и общей кровопотери.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что интраоперационная кровопотеря, как один из наиболее значимых факторов, влияющих на объем инфузионно-трансфузионной терапии (Rs=0,48; р=1*10-6) и потребность в компонентах донорской крови (Rs=0,62; р=1*10-7), зависела прежде всего от темпа кровопотери, длительности операции, уровня систолического и среднего артериального давления при операции (табл. 2).

Таблица 2

^ Корреляция длительности операции, темпа кровопотери и уровня артериального давления с объемом кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава

Показатели

Объем кровопотери

При операции

После операции

За сутки

Rs

p

Rs

p

Rs

p

Длительность операции

0,54

1*10-7

0,10

0,01

0,42

1*10-7

Темп кровопотери

0,78

1*10-7

0,14

0,0008

0,60

1*10-7

АДс при операции

0,43

1*10-7

0,11

0,006

0,37

1*10-7

АДср при операции

0,41

1*10-7

0,11

0,004

0,38

1*10-7


Влияние темпа кровопотери на объем интраоперационной кровопотери было статистически значимо большим, чем влияние длительности операции или уровня артериального давления. Установлено, что основное влияние на темп кровопотери оказывал уровень систолического артериального давления при операции (Rs=0,54; р=1*10-7), тогда как взаимосвязь между длительностью операции и темпом кровопотери характеризовалась как слабая по силе и обратная по характеру (Rs=-0,12; р=0,002). Длительность операции и уровень артериального давления на основных этапах операции оказывали сопоставимое влияние на объем интраоперационной, послеоперационной и общей кровопотери.

В ходе исследования установлена прямая взаимосвязь между длительностью операции и уровнем систолического (Rs=0,10; р=0,08) и среднего (Rs=0,11; р=0,005) артериального давления. Проведение сравнительного анализа между группами подтвердило выявленный характер взаимосвязи. Продолжительность оперативных вмешательств в группе ГипоСА II ст. составила 75 (50; 105) мин., в группе ГипоСА I ст. – 80 (55; 102) мин., тогда как в контрольной группе НормоСА – 90 (50; 120) мин. Таким образом, использование спинальной анестезии с интраоперационной умеренной гипотензией привело к значимому снижению продолжительности оперативных вмешательств за счет создания лучших условий для оперирующего хирурга.

Выявленный характер взаимосвязи кровопотери и артериального давления при первичном эндопротезировании был подтвержден результатами сравнительного анализа объема кровопотери в зависимости от уровня артериального давления на основных этапах операции (табл. 3 и рис. 1).

Таблица 3

^ Изменение объема и темпа кровопотери в зависимости от уровня
АДс на основных этапах операции


Показатели

Уровень АДс на основных этапах операции
(мм рт.ст.)

70-75

(n=48)

76-80

(n=44)

81-85

(n=88)

86-90

(n=92)

91-100

(n=208)

101 и выше

(n=137)

Объем кровопотери при операции (мл)

250 (150; 325)

250 (150; 350)

200 (150; 400)

300 (150; 400)

400 (250; 500)*

500 (350; 700)*

Дренажная кровопотеря (мл)

275 (170; 450)

300 (150; 500)

350 (250; 550)

300 (120; 450)

350 (200; 570) *

400 (200; 550)*

Объем общей кровопотери (мл)

500 (350; 765)

550 (350; 800)

550 (450; 800)

540 (400; 750)

750 (500; 1100)*

900 (610; 1200)*

Темп кровопотери (мл/мин)

2,9

(2,0; 3,6)

3,2#

(2,2; 4,3)

3,3#

(2,7; 5,0)

3,3#

(2,7; 4,7)

4,4*

(3,1; 6,4)

5,9*

(4,2; 8,5)

Примечание: * – р ≤ 0,05 при сравнении с группой АДс 80-85 мм рт.ст.; # – р ≤ 0,05 при сравнении с группой АДс 70-75 мм рт.ст.


Объем общей кровопотери значимо не различался при поддержании уровня систолического артериального давления на основных этапах операции в диапазоне от 70 до 90 мм рт.ст. и составил 550 (350; 800) мл при уровне АДс 76-80 мм рт.ст. и 540 (400; 750) мл – при АДс 86-90 мм рт.ст.

Увеличение уровня АДс до 91-100 мм рт.ст. на основных этапах операции сопровождалось значимым повышением объема общей кровопотери на 30% – до 750 (500; 1100) мл. Дальнейшее увеличение уровня систолического давления на основных этапах операции до 101 мм рт.ст. и выше приводило к возрастанию объема общей кровопотери до 900 (610; 1200) мл (р ≤ 0,05).

Установлено, что увеличение объема кровопотери при росте уровня систолического артериального давления было обусловлено прогрессивным возрастанием темпа интраоперационной кровопотери. Так, темп интраоперационной кровопотери при уровне АДс 81-90 мм рт.ст. составлял 3,3 мл/мин, при АДс 91-100 мм рт.ст. – 4,5 (3,1; 6,4) мл/мин, а при увеличении уровня давления до 101 мм рт.ст. и выше – 5,9 (4,2; 8,5) мл/мин (р ≤ 0,05).



Рис. 1. Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от уровня АДс на основных этапах операции

Таким образом, проведение исследования позволило установить, что при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания объем общей кровопотери статистически значимо и прогрессивно уменьшается при снижении уровня артериального давления. При этом снижение уровня АДс менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не приводит к дальнейшему значимому уменьшению объема интраоперационной и общей кровопотери.

Взаимосвязь между интраоперационной кровопотерей и объемом донорской эритромассы, использованной за все время госпитализации (Rs=0,62; р=1*10-7), была более выраженной, чем взаимосвязь с объемом общей кровопотери (Rs=0,51; р=1*10-6). Выявлено, что длительность операции (Rs=0,35; р=1*10-6), темп кровопотери (Rs=0,38; р=1*10-6) и уровень артериального давления при операции (Rs=0,26; р=1*10-6) оказывали сопоставимое влияние на потребность в донорской эритромассе за весь период госпитализации больного. Длительность операции и уровень артериального давления на основных этапах операции в одинаковой степени влияли на объем ИТТ как при операции, так и в целом за сутки (Rs=0,19-0,24; р=1*10-6).

Таким образом, установлено, что при эндопротезировании тазобедренного сустава от уровня артериального давления при операции так же, как от темпа кровопотери и длительности операции, зависит объем интраоперационной и общей кровопотери, потребность в компонентах донорской крови и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Это обосновывает необходимость контроля уровня артериального давления при операции, что позволяет снизить кровопотерю, улучшить условия для работы хирурга, сократить время операции, уменьшить объем инфузионно-трансфузионной терапии и потребность в компонентах донорской крови.

^ Влияние вида анестезиологического пособия на кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава

Проведение сравнительного анализа показало, что эндопротезирование тазобедренного сустава под наркозом с интубацией трахеи и проведением ИВЛ сопровождалось увеличением темпа кровопотери на 35% (р=1*10-4), интраоперационной кровопотери – на 31% (р=1*10-4) и общей кровопотери – на 22% (р=0,008) по сравнению с группой нормотензивной спинальной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания больного. Так же и при эндопротезировании под сочетанным обезболиванием (СА в сочетании с общим обезболиванием с интубацией трахеи и проведением ИВЛ) интраоперационная кровопотеря была на 33%, темп кровопотери на 30%, а общая кровопотеря на 24% значимо больше по сравнению с группой НормоСА.

Полученные результаты позволили заключить, что проведение ИВЛ является самостоятельным фактором риска увеличения кровопотери при операции, даже в условиях симпатолизиса. Исходя из этого, общее или сочетанное обезболивание могут быть использованы только при неудаче выполнения центральных блокад или в случаях противопоказаний к их применению.

Установлено, что объем кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненном под СА с умеренной и легкой степенью интраоперационной гипотензии, был значимо меньше по сравнению с группой НормоСА (табл. 4).

Таблица 4

^ Характеристика кровопотери в исследуемых группах при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава

Показатель

НормоСА

(n=197)

ГипоЭА

(n=58)

ГипоСА I (n=148)

ГипоСА II (n=214)

рК-У

АДс исходное (мм рт.ст.)

150

(130; 170)

140

(127; 150)

140

(130; 160)

140

(130; 160

0,074

АДс при постановке тазового компонента (мм рт.ст.)

103

(95; 120)

80*

(70; 87)

93*

(90; 100)

80*#

(75; 85)

1*10-5

АДср при постановке тазового компонента (мм рт.ст.)

75

(70; 85)

57*

(52; 67)

69*

(63; 72)

60*#

(56; 62)

1*10-5

Интраоперационная кровопотеря (мл)

500

(400; 700)

350*

(245; 500)

280*

(200; 350)

200*#

(150; 300)

1*10-4

Темп кровопотери (мл/мин)

6,4

(4,5; 8,9)

3,3*

(2,6; 4)

3,4*

(2,7; 4,9)

2,9*#

(2,1; 3,8)

0,02

Послеоперационная кровопотеря (мл)

450

(250; 600)

400

(150; 600)

300*

(200; 500)

250*

(100; 400)

1*10-7

Общая кровопотеря (мл)

970

(700; 1250)

745*

(530; 1025)

600*

(420; 800)

490*#

(320; 650)

0,0005

Примечание: рК-У – полученное при использовании критерия Краскела-Уоллиса, * – р ≤ 0,05 при сравнении с группой НормоСА; # – р ≤ 0,05 при сравнении с группой ГипоСА I ст.


Интраоперационная кровопотеря в группе НормоСА составила 10 (8; 14)% ОЦК. Использование центральных сегментарных блокад с управляемой интраоперационной гипотензией привело к значимому снижению кровопотери при операции: в группе ГипоЭА – до 7 (5; 10)% ОЦК (р=1* 10-7), в группах ГипоСА I и II ст. – до 5 (4; 7)% и 4 (2; 5)%, соответственно (р=1* 10-7).

Объем общей кровопотери за сутки в контрольной группе составил 20 (14; 26)% ОЦК, в группе ГипоЭА – 16 (10; 21)%, в группе ГипоСА I ст. – 12 (9; 16)% и в группе ГипоСА II ст – 10 (7; 13)% ОЦК. При этом интраоперационная и общая кровопотеря в группе ГипоСА II ст. была значимо меньше, чем в группе ГипоСА I ст.

Объем дренажной кровопотери при центральных сегментарных блокадах с интраоперационной управляемой гипотензией (n = 420) при первичном протезировании тазобедренного сустава составил 300 (150; 480) мл, тогда как в группе НормоСА (n = 197) он был в 1,5 раза больше – 450 (250; 600) мл (р = 1*10-7). Полученные результаты позволяют с уверенностью заключить, что использование спинальной и эпидуральной анестезии с управляемой гипотензией не приводит к увеличению дренажной кровопотери, а, наоборот, сопровождается значимо меньшей послеоперационной кровопотерей.

В последнее десятилетие отмечено возрастание количества ревизионного протезирования и эндопротезирования после ранее выполненных операций на тазобедренном суставе и бедренной кости, что значительно повышает длительность, травматичность операции и объем кровопотери. При проведении исследования установлено, что использование методов центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипотензией приводило к значимому снижению объема кровопотери у этой категории больных (табл. 5). Так, только интраоперационная кровопотеря в группе НормоСА составила 20,8 (13,9; 27,8) % ОЦК, тогда как в группе ГипоЭА она равнялась 9,3 (6,5; 13,9)%, в группах ГипоСА I и II cт – 9,8 (7,1;12,6)% и 6,4 (4,4; 10,1)%, что было в 2,2, в 2,1 и 3,3 раза, соответственно, меньше по сравнению с контрольной группой (р ≤ 0,05). Объем общей кровопотери в группе НормоСА составил 1425 (1100; 1950) мл, тогда как в группах с интраоперационной контролируемой гипотензией он был значимо меньше и составил 850 (500; 1050) мл в группе ГипоЭА, 750 (500; 900) мл – в группе ГипоСА I cт. и 600 (450; 750) мл – в группе ГипоСА II cт., что было 1,7, в 1,9 и 2,4 раза, соответственно, меньше по сравнению с контрольной группой (р ≤ 0,05).

Таблица 5

^ Характеристика кровопотери в исследуемых группах при осложненном эндопротезировании тазобедренного сустава

Показатели

НормоСА

(n=30)

ГипоЭА

(n=53)

ГипоСА I

(n=16)

ГипоСА II

(n=36)

АДс при операции (мм рт.ст.)

100

(80; 120)

79*

(70; 85)

90*

(90; 92)

80*

(75; 83)

АДср при операции (мм рт.ст.)

80

(61; 92)

57*

(52; 63)

63*

(62; 69)

59*

(54; 62)

Длительность операции (мин)

125

(97; 142)

122

(97; 145)

97*

(60; 120)

100*

(80; 125)

Кровопотеря при операции (мл)

1000

(650; 1300)

450*

(300; 600)

400*

(300; 500)

350*

(200; 500)

Темп кровопотери (мл/мин)

7,9

(5,6; 10,2)

3,9*

(2,7; 5,0)

5,0*

(3,3; 6,2)

3,5*

(2,8; 5,0)

Кровопотеря после операции (мл)

450

(300; 650)

350

(100; 550)

325

(100; 525)

150*

(50; 350)

Общая кровопотеря (мл)

1425

(1100; 1950)

850*

(500; 1050)

750*

(500; 900)

600*

(450; 750)

Общая кровопотеря (в % ОЦК)

29,7

(23,6; 35,8)

17 (10,8; 22,5)*

14,7*

(10,8; 17,9)

12,9*

(11,1; 17,1)

Примечание: * – р ≤ 0,05 при сравнении с группой НормоСА.

  1   2   3   4

Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2019
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты