Домой

Курс 3 Факультет Медичний №1, №2, №3, №4, чф, фзсу київ 2008 Актуальність теми




НазваниеКурс 3 Факультет Медичний №1, №2, №3, №4, чф, фзсу київ 2008 Актуальність теми
страница1/3
Дата12.01.2013
Размер0.78 Mb.
ТипДокументы
Содержание
Змістовний модуль № 4
Актуальність теми
Конкретні цілі
3.Базовий рівень підготовки(
Фізіологія людини
Біологічна хімія
Одиночна травма
Комбінована травма
Проникні поранення живота
Симптом Менделя
Шукаючий” катетер
Дошкоподібний “ живіт
Травматична гемобілія
Назогастральна цінтубація
Серповидна полоска газу
Обличчя Гіпократа”
Одиночна травма
Закриті пошкодження
Клінічна картина
Розриви сечового міхура
...
Полное содержание
Подобные работы:
  1   2   3


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ


“Затверджено”


на методичній нараді

____________________________

(назва кафедри)

Завідувач кафедри


професор________________________

(ПІП, підпис)

“______” _____________ 2008 р.


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ





Навчальна дисципліна

Військова хірургія з хіруругією надзвичайних ситуацій

Модуль № 2

Невідкладні хірургічні стани при вогнепальних і закритих пошкодженнях кінцівок і суглобів, черепа і хребта, грудей, черева і таза

^ Змістовний модуль № 4

Поранення і закриті пошкодження черепа, хребта, грудей, черева, таза і тазових органів. Обсяг медичної допомоги на етапах медичної евакуації.


Тема заняття 4

Поранення, закриті пошкодження черева, таза і органів таза.

Курс

3

Факультет

Медичний №1, №2, № 3, № 4, ЧФ, ФЗСУ



Київ 2008



  1. ^ Актуальність теми


Зростання травматизму в сучасному урбаністичному суспільстві виводить травматизм на третє місце по різної тяжкості 7-8 млн людей, 300000 осіб найбільш працездатного віку гинуть частоті серед причин смерті. По даним ВООЗ, щорічно в світі отримують пошкодження.

Закриті пошкодження органів черевної порожнини, таза і його органів – один із самих складних розділів невідкладної хірургії. Діагностика цих пошкоджень складна, має значні труднощі. Лікування хворих з такими травмами потребує проведення невідкладних заходів на догоспітальному етапі, виважених і послідовних діагностично-лікувальних дій в подальшому, іноді виконання екстреного оперативного втручання, енергійних корегуючих лікувальних заходів в до- і післяопераційному періодах. Саме тому, актуальність теми диктується тими обставинами, що теоретичними питаннями та практичними навичками, які розглядаються та засвоюються на занятті, повинен володіти лікар любої спеціальності для надання невідкладної допомоги хворим з вищезазначеними травмами, що в подальшому може врятувати пацієнту життя.

Травми живота й органів черевної порожнини складають на війні відносно невелику групу. Під час Другої світової війни частота поранень живота коливалася в межах від 1,9 до 5 %. Проте в структурі санітарних втрат сучасних війн рівень вогнепальних проникних поранень живота зріс до 5-9 %. Відносне збільшення кількості поранених у живіт порівняно з дани­ми Другої світової війни пов'язане зі скороченням термінів доставки поране­них з поля бою в лікувальні заклади завдяки використанню авіації, а також з ранньою інфузійно-трансфузійною терапією в процесі транспортування.

Поранення живота під час Другої світової війни вписали драматичну сторінку в історію військової медицини. Летальність при проникних вогне­пальних пораненнях живота досягала 63 %. Значна частина поранених у живіт вмирала в найближчі терміни після поранення.

Навіть при сучасних методах транспортування, за даними локальних війн, біля 3/4 поранених у живіт поступали у тяжкому і вкрай тяжкому стані, у половини з них крововтрата складала біля 1500 мл.


  1. ^ КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

-Визначати різні види пошкоджень черева, таза та його органів.

-Класифікувати закриті і відкриті пошкодження череіва.

-Вивчити клінічні прояви закритих і відкритих пошкоджень черева.

-Знати діагностику закритих пошкоджень черева.

-Вивчити обсяг першої лікарської допомоги при закритих і відкритих пошкодженнях черева.

-Знати обсяг ківаліфікованої хірургічної допомоги при пошкодженнях черева.

-Діагностувати ускладнення при пошкодженнях черева.

-Вивчити клінічні прояви закритих переломів кісток таза з пошкодженням і без пошкоджень органів таза.

-Вивчити клінічні прояви і діагностику вогнепальних переломів кісток таза з пошкодженням і без пошкоджень органів таза.

- Знати ускладнення при вогнепальних і закритих пошкодженнях органів таза.

-Провести надання першої медичної допомоги і профілактику шока при пораненнях і закритих пошкодженнях таза.

-Знати обсяг медичної допомоги на етапах евакуації при пошкодженнях таза і тазових органів.


^ 3.БАЗОВИЙ РІВЕНЬ ПІДГОТОВКИ( міждисципланарна інтеграція):


Назви попередніх дисциплін


Отримані навики

Анатомія людини

Описати особливості будови та взаєморозташування тканин та органів в організмі людини.

^ Фізіологія людини

Описати особливості функціонування органів, систем та окремих тканин в організмі людини. Фізіологія болю, шляхи передачі больових імпульсів.

^ Біологічна хімія

Визначати хімічну структуру речовин, що входять до складу біологічних тканин та наслідки їх взаємодії в процесі функціонування організму.

Біологічна

фізика

Визначати та ідентифікувати параметри чинників фізичної дії, що можуть спричиняти пошкоджуючий ефект на тканини організму.

Мікробіологія

Описати основні групи та властивості бактеріальної флори.

Фармакологія

Фармакокінетика і динаміка впливу на органи і сисеми лікарських засобів



4.Завдання для самостійної праці пд час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен

засвоїти студент при підготовці до заняття:


Термін

Визначення

Trauma

Анатомічне чи функціональне ушкодження організму, його тканин чи органів під впливом механічних, фізичних, хімічних чи психологічних чинників, що супроводжується розвитком місцевих та загальних реакцій.

^ Одиночна травма

Пошкодження однієї ділянки тіла незалежно від кількості уражених тканин.

Поєднана травма

Пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах чи пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату.

^ Комбінована травма

Пошкодження які зумовлені різними травмівними агентами: механічними, термічними, радіаційними тощо.


^ Проникні поранення живота

Пошкодження парієтальної очеревини, органів живота; з пошкодженням порожнистих, паренхіматозних органів.



^ Симптом Менделя

болючість при перкусії передньої черевної стійки

Симптом Джойса

зміна перкуторних даних при зміні положення тіла - повороті на бік

Лапароцентез

Прокол передньої черевної стінки троакаром, через невеликий розтин шкіри.

^ Шукаючий” катетер

Введеня через трубку троакара у черевну порожнину в різних напрямках пластикового катетера.

^ Дошкоподібний “ живіт

Напруження мязів передньої черевної стінки.

Гематома

Обмежене накопичення крові у мяких тканинах.

^ Травматична гемобілія

Домішки крові і жовчі у калі.

Двохмоментний розрив селезінки

Пошкодження паренхіми селезінки, що приводить до кровотечі через певний проміжок часу

Паранефрит

Гнійне запалення колониркової клітковини.

^ Назогастральна цінтубація

Нанизування на ПХВ зонд петель кишечника шляхом проведення його через ніс, шлунок.

Лапаротомія

Доступ у черевну порожнину шляхом виконання розтину черевної стінки.

Лапароскопія

Доступ і огляд черевної порожнини шляхом введеня через трубку троакара лапароскопічного оснащення.

^ Серповидна полоска газу

Рентгенологічна картина присутності повітря під діафрагмою .

Haemоtemesis

Блювання кров’ю.

^ Обличчя Гіпократа”

Загострені риси обличчя, западання очних яблук, з блідо-сірим кольором шкіри (при перитоніті).

Pneumoperitoneum

Накопичення повітря в черевній порожнині.

Heamoperitoneum

Скупчення крові в черевній порожнині.

Peritonitis

Запалення очеревини.

Haematuria

Виділення крові з сечею.

Положення “жаби”

Вимушене сидяче положення хворого при переломах сідничних кісток

4.2. Теоретичні питання до заняття.


  1. Визначення поняття «поранення», класифікація травм. Сучасні особливості травм ?

  2. Частота і класифікація поранень і пошкоджень черева.

  3. Визначення поняття відкритого пошкодження черева, етіологія, патогенез, клінічні прояви, симптоми проникаючих поранень черева, особливості діагностики, перша медична допомога, принципи лікування?

  4. Шок, крововтрата і перитоніт – їх значення у визначенні пошкодження черева.

  5. Закриті пошкодження паренхіматозних органів черевної порожнини: (патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування).

  6. Закриті пошкодження порожнинних органів черевної порожнини: (патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування).

  7. Діагностика проникаючих поранень і закритих пошкоджень черева, обсяг першої лікарської допомоги.

  8. Лікування вогнепальних і закритих пошкоджень черева.

  9. Поранення і закриті пошкодження таза і органів таза: визначення поняття, класифікація поранень, етіологічні чинники виникнення, патогенетичні механізми розвитку, невідкладна допомога, принципи лікування ?

  10. Симптоми, діагностика і ускладенння вогнепальних переломів і кісток тазу з пошкодженням і без пошкоджень органів таза.

  11. Перша медична допомога при пораненнях і закритих пошкодженнях таза, профілактика шоку.

  12. Лікування вогнепальних і закритих пошкоджень таза.

  13. Особливості догляду за хворими з пораненнями, закритими пошкодженнями живота таза і органів таза.


4.3. Практичні роботи (завдання):

  1. Клінічна діагностика та невідкладна допомога при проникаючих пораненнях і закритих пошкодженнях черева, обсяг першої лікарської допомоги.

  2. Клінічна діагностика та невідкладна допомога при закритих пошкодженнях таза і органів таза.

  3. Підібрати інструменти та засоби для надання невідкладної допомоги при проникаючих пораненнях і закритих пошкодженях черева, при пораненнях і закритих пошкодженнях таза.

  4. Клінічна диференційна діагностика проникаючих поранень і закритих пошкоджень черева, поранень і закритих пошкоджень тазу і його органів.

  5. Диференціально-діагностичні відмінності закритих пошкоджень паренхіматозних і порожнистих органів черевної порожнини.

  6. Діагностика пошкоджень кісток таза по рентгенограмах.

  7. Підібрати засоби для надання першої медичної допомоги при пораненнях і закритих пошкодженнях таза.

  8. Клінічна, інструментальна, лабораторна, діагностика проникаючих поранень і закритих пошкоджень черева, поранень і закритих пошкоджень тазу і його органів.

  9. Виконати міроприємства і підібрати засоби для проведення профілактики шоку при пораненнях і закритих пошкодженнях таза.

  10. Перша медична допомога при ускладненнях вогнепальних і закритих пошкоджень органів таза.

  11. Обсяг медичної допомоги на етапах евакуації при пошкодженнях таза і тазових органів.


Зміст теми

Травма – анатомічне чи функціональне ушкодження організму, його тканин чи органів під впливом механічних, фізичних, хімічних чи психологічних чинників, що супроводжується розвитком місцевих та загальних реакцій. Характер травми залежить від природи чинника травми, його інтенсивності, точки прикладання, тривалості дії, а також функціонального стану самого організму людини в момент травми. Травми поділяють на відкриті (супроводжуються порушенням цілісності зовнішніх покривів організму) та закриті. У свою чергу відкриті ушкодження щодо порожнин можна розділити на непроникаючі та проникаючі в порожнини тіла (черевну, грудну, череп). На підставі кількості одержаних ушкоджень розрізняють одиночну, множинну (політравму), яка поділяється на поєднану, комбіновану та численні травми.

^ Одиночна травма – пошкодження однієї ділянки тіла незалежно від кількості уражених тканин. Численні травми – це ушкодження багатьох ділянок тіла в межах однієї якоїсь системи або органів у одній порожнині. Поєднаними називаються пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах чи пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату. Комбінованими називаються такі пошкодження, які зумовлені різними травмівними агентами: механічними, термічними, радіаційними тощо.


Найбільш відомою класифікацією бойової травми живота є класифікація С.І. Банайтиса і О.О. Бочарова, подана в т. 12 "Опьіт советской медицини в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг."

Класифікація травм живота:

А. Закрита травма.

Б. Відкрита травма (поранення): дотичні, наскрізні, сліпі.

І. Непроникні поранення живота:

а) з пошкодженням тканин черевної стінки;

б) із позаочеревинним пошкодженням кишечника, нирок, сечоводу і се­чового міхура.

II. Проникні поранення живота:

а) власне проникні: - без пошкодження органів живота; з поошкодженням порожнистих органів; - з пошкодженням паренхіматозних органів;

- з поєднаними пошкодженнями порожнистих і паренхіматозних органів.

б) торакоабдомінальні;

в) які супроводжуються пораненням хребта і спинного мозку. В даній класифікації не деталізується розподіл закритої травми живота. Це пояснюється тим, що під час війни вогнепальні поранення цілком переважали, а закриті зустрічалися усього в 3-5 % поранених. У мирний час пере­важає закрита травма живота, що зустрічається в 2 рази частіше, ніж відкри­та. Значне збільшення частки вибухової травми призвело до зростання час­тоти закритих пошкоджень живота і у бойовій обстановці.

Закрита травма живота виникає у результаті впливу вибухової хвилі, при падінні з висоти, ударах у живіт, стисненні тулуба важкими предметами, уламками споруд тощо. Тяжкість пошкодження залежить від сили удару або тиску ударної хвилі. Легкі травми можуть обмежуватися ізольованими заби­тими місцями і пошкодженнями черевної стінки - розривами м'язів, апоневро­зу і кровоносних судин. При тяжких травмах спостерігаються пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Поранення живота може бути проникним, якщо супроводжується пору­шенням цілісності парієтальної очеревини, і непроникним, якщо черевика не пошкоджена.

У ролі особливостей вогнепальних пошкоджень органів живота треба відзначити такі:

- внутрішні органи можуть бути пошкоджені не тільки прямою дією сна­ряда, але і силою удару збоку;

- не завжди вдається точно визначити межі життєздатності тканин пошко­джених органів через наявність зони повторного некрозу (молекулярний струс);

- можливі множинні розриви і руйнація порожнистих органів під дією гідродинамічного удару, особливо у випадках, коли ці органи наповнені ріди­ною (сечовий міхур, шлунок);

- чисельність пошкоджень, складність траєкторії ранового каналу, пов'я­зані із застосуванням снарядів зі зміщеним центром ваги, зумовлюють склад­ність інтраопераційної діагностики вогнепальних пошкоджень внутрішніх органів живота;

- великі зони первинного некрозу тканин і порушення регіонарного крово­току та мікроциркуляції в зоні рани, що обумовлює велику кількість гнійно-септичних ускладнень у поранених. У 2/3 поранених має місце пошкодження 2 і більш, органів, живота. Поранення порожнистих органів виявляються в 62 % поранених, а поєднання пошкоджень порожнистих і паренхіматозних органів -у 14 %. У 1/3 поранених у живіт спостерігаються серйозні екстраабдомінальні пошкодження, частіше всього вогнепальні переломи кісток таза, кінцівок, хреб­та. У 13 % випадків діагностуються торакоабдомінальні поранення.

Діагностика і загальні принципи хірургічної тактики. Діагностика закри­тої травми живота може мати значні труднощі для хірургів. Насамперед, для уточнення діагнозу і правильної тактики при закритій травмі живота важливо знати не тільки механізм травми (удар у живіт, стиснення, падіння з висоти), але і час, який минув з моменту травми. Від цього залежать дина­міка клінічних проявів, терміни й об'єм хірургічного втручання. .

Скарги на біль в животі, садна, гематоми, рани на передній черевній стінці, прискорений пульс слабкого наповнення, низький артеріальний тиск, блідість шкірних покривів, сухий язик, відсутність дихальних рухів передньої черев­ної стінки - усе це змушує думати про катастрофу в животі, що виявляється при подальшому обстеженні. Напруження передньої черевної стінки, іноді локалізоване, іноді розлите, яке поєднується з різким болем при пальпації, підтверджує діагноз закритої травми живота. Для його уточнення важливо виявити або виключити такі симптоми: зникнення печінкової тупості, поява рідини у відлогах (спадистих) місцях живота; симптоми Менделя (болючість при перкусії передньої черевної стійки), Джойса (зміна перкуторних даних при зміні положення тіла - повороті на бік). При порушенні сечовиділення (затримка сечі, диз- і гематурія), а також у поранених, які втратили свідомість, необхідно виконати катетеризацію сечового міхура з мікроскопічною і мак­роскопічною оцінкою сечі та визначенням її кількості.

Обов'язкове ректальне і вагінальне дослідження, що дозволяє визначити подальшу тактику і встановити діагноз закритого пошкодження живота.

Симптоми непроникних поранень залежать від характеру і масштабів пошкодження. При ізольованих сліпих дотичних і наскрізних пораненнях че­ревної стінки загальний стан пораненого, як правило, задовільний, перитоніальні симптоми і явища травматичного шоку спостерігаються рідко. Місцеві зміни виявляються припухлістю, напруженням м'язів і пальпаторною болю­чістю в ділянці рани. При пораненнях, що проникають до очеревини і супро­воджуються утворенням гематоми в навколоочеревинній клітковині, мож­ливі симптоми подразнення очеревини, що нерідко змушує підозрювати по­шкодження внутрішніх органів.

Проте треба пам'ятати, що при непроникних пораненнях у результаті уда­ру збоку снарядом, що ранить, можуть пошкоджуватись внутрішні органи черевної порожнини. Непроникні поранення заочеревинно розташованих органів (нирка, підшлункова залоза) супроводжуються шоком і крововтратою.

Прогресивне розширення рани з ретельним оглядом напрямку ранового каналу - один із прийомів, що дозволяє встановити характер поранення. Якщо при цьому виявлена рана в очеревині, варто перейти до лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини.

Діагностичний лапароцентез у більшості випадків дозволяє виявити по­шкодження внутрішніх органів черевної порожнини при закритих пошкоджен­нях, а також при множинних пораненнях дрібними уламками, кульками і стріло­подібними елементами, коли хірургічна тактика визначається не самим про­никним пораненням, а характером внутрішньоочеревинних пошкоджень.

Техніка лапароцентезу. Положення пораненого на спині. По середній лінії живота нижче пупка на 2-3 см під місцевою новокаїновою анестезією вико­нують невеличкий розтин шкіри і підшкірної клітковини до апоневрозу. Одно­зубим гачком проколюють апоневроз або прошивають його товстою ліга-




турою і передню черевну стінку підтягують догори. Після цього троакаром під кутом 45° свердлячими рухами роблять прокол передньої черевної стінки. При вилученні стилету в че­ревну порожнину вводять прозорий перфоро­ваний пластиковий катетер (рис. 57), що по­слідовно проводять у праве і ліве підребер'я, в обидві клубові ділянки і у порожнину таза (ме­тодика "шукаючого" катетера).

Аспірація через катетер крові, кишкового вмісту, сечі або іншого патологічного вмісту підтверджує діагноз пошкодження органів че­ревної порожнини. Якщо при лапароцентезі патологічного вмісту не отримано, тоді через катетер вводять до 1 л ізотонічного розчину хлориду натрію, який через деякий час аспірують. Забарвлення розчину кров'ю ("колір сьом­ги") або поява інших домішок свідчить про по­шкодження внутрішніх органів, їгдаф-з ???????

При відсутності забарвлення розчину кате­тер, зафіксувавши до шкіри, доцільно залиши­ти для динамічного спостереження протягом 1-2 діб з періодичним повторним промиванням че­ревної порожнини. Якщо за цей час не відмічено надходження патологічного вмісту, катетер ви­тягають. Істотним доповненням до отриманої інформації є лабораторне дослідження вмісту черевної порожнини (формені елементи крові, рівень гемоглобіну, вміст амілази тощо).

Лапароцентез протипоказаний після раніше зроблених операцій на органах черевної порожнини.

Існує спосіб рентгеноконтрастного дослідження сліпих ран черевної стінки - вульнерографія. Методика її полягає в тому, що навколо вхідного отвору рани накладають кисетний шов, у рану вводять катетер і шов затягують. Пере­міщуючи катетер, у рану під тиском нагнітають рентгеноконтрастну речови­ну. Роблять рентгенографію ділянки рани в двох проекціях. При непроникних пораненнях контрастна речовина виявляється в тканинах черевної стінки, при проникних - її тінь визначається в черевній порожнині між петлями кишечника. Проникні поранення складають до 80 % усіх поранень у живіт. Вони, як правило, супроводжуються пораненням черевних органів, поранення без по­шкодження органів зустрічаються як виняток. Нерідко поранення живота по­єднуються з пораненням грудної клітки, таза, хребта, а також з множинними





Рис. 57. Техніка діагностичного лапароцентезу.

ранами Інших ділянок тіла. Подібні поранення характеризуються тяжким ста­ном, нерідко супроводжуються крововтратою і шоком, що стають причиною смерті поранених на полі бою і на перших етапах медичної евакуації.

Діагностика таких пошкоджень не викликає особливих труднощів при наскрізних пораненнях, коли зіставлення вхідного і вихідного отворів рано­вого каналу створює уявлення про шлях, який проробив снаряд. Проте при використанні сучасних видів зброї можливі первинні і повторні девіації ра­нового каналу, пов'язані зі зміною траєкторії снаряду в тканинах.

Симптоми проникного поранення поділяють на абсолютні і відносні, ранні і пізні. До абсолютних відносять випадання сальника (див. вкл., рис.58) або кишкових петель у рану або появу в рані кишкового вмісту, жовчі, сечі.

З ранніх відносних симптомів виділяють наступні:

1. Біль у животі. У перші години після поранення він може бути відсутнім у поранених, що перебувають в стані збудження і глибокого шоку. У більшості випадків біль постійний, самостійно не зникає, наростає, з часом стає розлитим (по всьому животі). Біль посилюється при поштовхах, паль­пації, поранений намагається охороняти живіт від струсів, оберігає його, лежить на спині, намагається не ворушитися.

2. Блювання, що може бути одноразовим або повторним. Домішки крові в блювотних масах дозволяють запідозрити поранення шлунка.

3. Спрага, відчуття сухості в роті, сухість язика, які з часом нароста­ють, поранені наполегливо просять пити.

4. Зміна характеру зовнішнього дихання. Воно частішає, стає грудним, черевна стінка перестає брати участь в акті дихання.

5. Прискорення пульсу відзначається в більшості потерпілих з проникни­ми пораненнями живота. Іноді в перші години після поранення спостерігається невелике уповільнення пульсу, але в міру розвитку перитоніту і особливо при кровотечі, що продовжується, і знекровлюванні пораненого наростає тахікар­дія, знижується артеріальний тиск. Зменшуються показники гематокриту і гемоглобіну, що відображає ступінь знекровлювання пораненого.

6. Напруження черевної стінки. У ранні терміни воно обмежене ділянкою поранення. В міру розвитку і поширення перитоніту напруження розповсюд­жується по всіх ділянках черевної стінки, живіт стає "як дошка".

7. Болючість при пальпації, що спочатку обмежена ділянкою, яка приля­гає до місця пошкодження парієтальної очеревини. Розлита болючість по всьому животі з'являється при значному поширенні перитонеальних явищ.

8. Симптом Щоткіна-Блюмберга, що незмінно виникає при проникних пораненнях живота. Поширення запального процесу по очеревині супровод­жується наростанням ознак подразнення очеревини і в основному відобра­жає ступінь розвитку гострого перитоніту.

Виявлення місцевих і загальних симптомів проникного поранення живо­та може бути утруднене при тяжкому загальному стані пораненого (особли­во при втраті свідомості, поєднаних пошкодженнях грудної клітки, хребта, таза), а також через застосування на попередніх етапах знеболювальних пре­паратів.

Пальцеве ректальне дослідження дозволяє встановити нависання і бо­лючість передньої стінки прямої кишки або виявити в прямій кишці кров.

Точне розпізнавання поранення окремих органів черевної порожнини утруд­нене. Проте (при наскрізних пораненнях) по локалізації ран і напрямку ранового каналу можна зробити припущення про поранення того або іншого органу.

Пошкодження паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки), а та­кож поранення брижі супроводжуються тривалою кровотечею у черевну по­рожнину, при якому симптоми подразнення очеревини можуть бути слабовираженими, у той час як на перше місце виступають симптоми крововтрати.

Пошкодження порожнистих органів веде до перитоніту, що швидко роз­вивається, з характерною клінічною картиною: постійним наростаючим бо­лем у животі, загостреними рисами обличчя, сухим язиком, спрагою, частим пульсом, відсутністю участі живота в акті дихання, різким напруженням че­ревної стінки, дотик до якої болісний. Перистальтика кишечника відсутня, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. З часом збільшується здуття жи­вота, гази перестають відходити, у периферичній крові наростає нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Перераховані ознаки вважають пізніми відносними симптомами проникного поранення живота.

Варто враховувати, що проникні поранення і пошкодження органів че­ревної порожнини іноді спостерігаються при розташуванні вхідної рани да­леко від порожнини очеревини: у сідничних ділянках, верхній третині стегна, нижніх відділах грудної клітки. У сумнівних випадках при задовільному за­гальному стані пораненого і недостатньо виражених симптомах проникного поранення припускається спостереження за пораненим, але не більш 2-3 год. з виконанням діагностичного лапароцентезу, якщо діагноз проникного по­ранення за цей термін не вдасться повністю виключити. Встановлений діаг­ноз проникного поранення живота або закритого пошкодження внутрішніх органів, а також обгрунтована підозра на такий діагноз є показанням де невідкладного оперативного втручання. Подальша діагностика пошкоджень здійснюється під час операції.

Вогнепальні поранення шлунка частіше мають 2 невеличких за розміром ранових отвори. Значні дефекти - рвані рани - зустрічаються рідко. Такі рани супроводжуються кровотечею, великими гематомами, які поширюються в малий сальник і заочеревинний простір. Варто мати на увазі можливість розташування рани на задній стінці шлунка, виявити котру можливо тільки після розтину шлунково-ободової зв'язки.

Заочеревинна гематома, особливо якщо її колір має жовто-зеленуватий відтінок, вказує на можливість пошкодження заочеревинного відділу два­надцятипалої кишки. Для ревізії такої гематоми необхідно мобілізувати два­надцятипалу кишку за Кохером.

Поранення тонкої кишки часто бувають множинними з парною кількістю отворів, з великих зяючих ран стінки кишки випадає набрякла вивернута слизова оболонка, з рани виділяється кишковий вміст, характер якого відпо­відає рівню пошкодження (див. вкл., рис. 59). Невеличкі рани часто замасковані гематомою і можуть бути виявлені тільки шляхом стиснення кишки при створенні в ній замкнутого простору або при розтині серозного покриву і ретельного огляду кишкової стінки. Найбільш тяжкими пошкодженнями є множинні, близько розташовані великі рани, часткові або повні розриви кишки, відриви брижі з порушенням крово­постачання.

Множинність пошкоджень менше виражена при пораненнях товстої киш­ки. Діагностика ран ободової і прямої кишок утруднена при розташуванні отворів у фіксованих і заочеревинно розташованих відділах. Для їх огляду потрібно мобілізувати кишку з розтином парієтального листка очеревини.

Для закритої травми печінки характерні розриви паренхіми з пошкод­женням капсули, поодинокі і множинні тріщини, розміщення ділянок печінки, одночасне пошкодження печінки, жовчного міхура і зовнішніх жовчних про­ток. Рідше відбувається розрив тканин усередині печінки при збереженій капсулі (утворення підкапсульної гематоми). Виникнення тріщин, розривів, крововиливів веде до утворення вогнищевих некрозів паренхіми печінки.

При пораненні печінки ранові канали бувають рівними і зяючими, але внаслідок бічного удару снарядом частіше зустрічаються множинні розриви (див. вкл., рис.60), розташовані в ділянці вхідного отвору, на випуклій і нижній поверхнях печінки.

Скупчення крові в глибині невеликої або зашитої рани печінки може при­звести до розриву органа і створити загрозу для життя пораненого. Це уск­ладнення називають "вибуховою травмою печінки". При супровідних ра­нах судин печінки і жовчовивідних шляхів виникає "травматична гемобілія" (домішки крові і жовчі в калі).

Найбільш частим пошкодженням селезінки є одномоментний розрив з пошкодженням капсули і паренхіми. Кровотеча у вільну черевну порожнину виникає відразу після травми. Так званий двохмоментний розрив селезінки може розвиватися в 2-х варіантах. При першому в момент травми пошкод­жується тільки одна паренхіма селезінки, у товщині якої утворюється підкапсульна гематома, а крововиливу у вільну черевну порожнину не відбуваєть­ся. Надалі раптово при будь-якому фізичному навантаженні, транспорту­ванні пораненого, підвищується тиск у селезінці, відбувається розрив капсули і виникає кровотеча у вільну черевну порожнину. Відрізок часу між момен­том травми і кровотечею може бути різноманітним - від декількох годин до декількох тижнів.

При іншому варіанті двохмоментний розрив селезінки може виникнути при одночасному розриві капсули і паренхіми, коли розрив капсули прикривається згустком крові або сальником, що тимчасово затримує кровотечу в вільну черевну порожнину. Цьому можуть сприяти зниження артеріального тиску і спазм судин селезінки. Надалі при фізичному навантаженні, повер­танні хворого в ліжку, кашлі, чханні, під час акту дефекації, при перекладанні пораненого, згусток крові, що прикриває рану селезінки, відходить і зненаць­ка виникає кровотеча. Зрощення селезінки з сусідніми органами також мо­жуть стати однією з умов виникнення двохмоментних розривів селезінки. Внутрішня кровотеча як при закритій травмі живота, так і при проник­них пораненнях може призвести до скупчення в черевній порожнині 2-х і більше літрів крові за короткий проміжок часу.

Поранення підшлункової залози відносно рідкісні, зазвичай, поєднуються з пораненнями інших органів, зустрічаються у вигляді поверхневих і глибо­ких розривів аж до повного відділення частини органа. Небезпека поранення підшлункової залози визначається некрозом її паренхіми і тромбозом судин внаслідок посттравматичного панкреатиту, а також повним пошкодженням головної протоки підшлункової залози.

Поранення нирок і сечоводів виникають при проникних і непроникних пораненнях заочеревинного простору. Пошкодження нирок часто супровод­жується значним крововиливом в навколониркову клітковину і черевну по­рожнину. Пошкодження нирок і сечоводів можуть супроводжуватися роз­витком сечової флегмони і паранефриту.

Оскільки велика частина поранених у живіт вмирає в перші години внас­лідок внутрішньочеревної кровотечі і масивної крововтрати, найважливі­шим завданням є якнайшвидша евакуація поранених з поля бою в медичний заклад, де може бути зроблена остаточна зупинка кровотечі та проведена адекватна інфузійна і трансфузійна терапія, тобто на етап, де надається ква­ліфікована медична допомога.

Обсяг допомоги на ЕМЕ. На полі бою (в осередку ураження) на вхідні І вихідні отвори рани накладають пов'язку. Нутрощі, які випали, не вправляють, а покривають пов'язкою і прибинтовують. Пораненому вводять аналгетики і швидко евакуюють (виносять) його з поля бою.

Перша лікарська допомога включає виправлення пов'язки (при евентерації показане змочування петель кишок, що випали, і сальника стерильною вазеліновою олією для запобігання висихання), введення правцевого ана­токсину, антибіотиків широкого спектра дії, аналгетиків, за показаннями серцевих засобів. Якщо є абсолютні ознаки проникного поранення живота, то показане застосування наркотичних аналгетиків.

У холодний час року поранених треба обігріти: обкласти грілками, завер­нути у ковдру або спальний мішок. Пораненим у живіт з ознаками тривалої кровотечі показана інфузійна терапія, якщо вона не викликає затримки на етапі евакуації. При внутрішньочеревній тривалій кровотечі інфузійна тера­пія малоефективна, оскільки підйом АТ посилює внутрішню кровотечу. Такі поранені потребують негайної евакуації.

При наданні кваліфікованої медичної допомоги поранених у живіт роз­поділяють на 4 групи:

1) поранені з ознаками внутрішньої кровотечі, яких негайно направляють в операційну;

2) поранені в стані шоку ІІ-ІП ступенів і у термінальному стані направ­ляються в протишокові палати для підготовки до операції;

3) всі інші поранені з проникними пораненнями, що підлягають операції, направляються в операційну в першу чергу, але вслід за тими, у кого є озна­ки внутрішньої кровотечі;

4) поранені, що не мають ознак шоку і гострої крововтрати, котрим потрібні додаткові діагностичні заходи для підтвердження або виключення проникних поранень або закритих пошкоджень внутрішніх органів, направ­ляються залежно від стану в операційну (перев'язувальну) або в госпітальне відділення (для спостереження, рентгенологічного дослідження).

Проникні поранення живота і закритої травми з пошкодженням внутрішніх органів завжди є показанням до термінового хірургічного втручання, не­відкладність якого ще більше зростає при внутрішній кровотечі. Тільки тер­мінальний стан може бути підставою для відмови від невідкладної лапаротомії до визначення ефективності реанімаційних заходів.

У випадку надходження дуже великої кількості постраждалих, коли немож­ливо в найближчі години прооперувати усіх, то треба, як виняток, евакуювати в найближчий госпіталь тих, у кого немає внутрішньої кровотечі. Лапаротомію роблять під ендотрахеальним наркозом з міорелаксантами. Особливе значен­ня має передопераційна підготовка поранених, що не мають ознак внутріш­ньої кровотечі. Необхідна інтенсивна передопераційна підготовка протягом 1-2 год, що істотно покращує перебіг інтра- і післяопераційного періодів.

Для проведення ІТТ доцільна катетеризація центральних вен пластиковим катетером діаметром не менше 1,4 мм, оскільки катетери меншого діа­метра не забезпечують необхідного темпу інфузії. Вузловими моментами інтенсивної терапії при проникних пораненнях живота залишаються адек­ватне знеболювання, запобігання надлишкової активності симпатико-адреналової системи, усунення гіповолемії, порушень реологічних властивостей крові, лікування анемії. Це завдання вирішується внутрішньовенною транс­фузією еритроцитної маси і консервованої крові, інфузією колоїдних і кристалоїдних розчинів, білкових препаратів, розчинів глюкози, вітамінів, хло­риду кальцію, еуфіліну, гормонів, антибіотиків. Струминне і крапельне пе­реливання перерахованих засобів продовжують під час операції, а при великій крововтраті і тяжкому стані поранених - і після неї. За показаннями доціль­но застосовувати тривалу епідуральну блокаду.

Протишокову терапію не варто продовжувати до повного виведення пораненого з шоку. У ряді випадків стан шоку може підтримуватися і навіть поглиблюватися подразненням очеревини шлунковим або кишковим вмістом, а відкладання операції сприяє розвитку розлитого перитоніту.

Розтин черевної стінки при лапаротомії повинен забезпечити можливість детального огляду усіх відділів черевної порожнини. Найбільш зручним є серединний розтин, тому що він дозволяє виконати повну ревізію органів черевної порожнини, може бути продовжений у проксимальному і дисталь­ному напрямках або доповнений поперечними розтинами. Косі і косопоперечні розтини припустимі лише при повній впевненості, що пошкодження обмежене одним квадрантом живота. У таких випадках зручний розтин вище і нижче пупка з перетинанням прямого м'яза. Розтин, паралельний правій реберній дузі, використовують для операцій на печінці, жовчних шляхах, дванадцятипалій кишці, такий же розтин зліва забезпечує доступ до лівого купола діафрагми, селезінки, дна шлунка.

Непорушним принципом оперативних втручань з приводу проникних поранень живота залишається першочергове припинення внутрішньочерев­ної кровотечі. Найбільш частим її джерелом є рани печінки (40 %), селезінки (28 %), мезентеріальних судин (10 %), а також нирки, підшлункової залози.

Частіше всього для припинення кровотечі з рани печінки використову­ють тампонаду її сальником на ніжці або хірургічну обробку рани з наступ­ним її зашиванням. Резекція органа виконується рідко. Підпечінковний простір дренують поліхлорвініловою трубкою діаметром не менше 8 мм, а якщо роблять первинну хірургічну обробку рани або резекцію печінки, то здійсню­ють декомпресію жовчних шляхів.

Кровотечу з ран селезінки і нирок зупиняють шляхом видалення органа. Тільки при наявності у хірурга спеціального досвіду і спеціальних засобів місцевого гемостазу в передових військово-медичних закладах хірургічного профілю допустиме застосування органозберігаючих операцій.

Припинення кровотечі з мезентеріальних судин здійснюється за прави­лами судинної хірургії. При пошкодженні значних стовбурів виправдане на­кладення бічного або циркулярного судинного шва. Перев'язка 2-х і більше брижових артерій в усіх випадках диктує необхідність контролю стану внутрішньостінного кровообігу кишечника. Об'єктивність контролю досягаєть­ся за допомогою візуальної ангіотензометрії. Пульсуючий артеріальний кровотік у внутрішньостінних судинах кишки свідчить про достатність крово­постачання. Зниження артеріального тиску в кишкових судинах нижче 40 мм рт. ст., так само як і відсутність пульсації в них є поганою прогнос­тичною ознакою. У цих випадках потрібна резекція кишечника в межах адек­ватного внутрішньостінного кровотоку.

Ефективним засобом лікування масивної крововтрати при пораненнях па­ренхіматозних органів залишається переливання аутокрові, що вилилась у че­ревну порожнину, - потужний протишоковий і патогенетично обгрунтований метод лікування. У критичних ситуаціях реінфузія крові виправдана навіть при пошкодженні порожнистих органів шлунково-кишкового тракту за винятком товстої кишки. У цьому випадку потрібне спеціальне рішення, зафіксоване в історії хвороби з підписом старшого за посадою хірурга і анестезіолога.

Перед розтином черевної порожнини петлю кишки, що випала через рану, обмивають розчином антисептика, рану на черевній стінці розширюють, вводять у брижу розчин новокаїну і непошкоджену кишку вправляють у черевну порожнину. Проникні рани на петлі кишки зашивають для поперед­ження витікання кишкового вмісту і після цього занурюють у черевну по­рожнину.

Сальник, що випав, прошивають, перев'язують і відсікають. Вхідний і вихідний отвори вогнепальної рани на черевній стінці обробляють і зашива­ють до шкіри.

Після розтину черевної порожнини оперативне втручання проводять у такій послідовності: зупинка кровотечі, ревізія черевної порожнини, опера­тивне втручання на пошкодженому органі, туалет черевної порожнини. По­трібно оглянути усі без винятку органи черевної порожнини. Перед оглядом кишечника в корінь брижі тонкої і поперечно-ободової кишок вводять 100-200 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Пошкоджені петлі кишок затискають кишковими затискачами, покри­вають вологими серветками і продовжують ревізію. Тільки після закінчення ревізії встановлюють характер і обсяг хірургічного втручання (резекція, за­шивання, виведення). Особливо старанно треба оглядати місця прикріплення кишки до брижі і ділянки кишкової стінки навіть з мінімальною зміною. Якщо виявлена підозріла ділянка кишки, необхідний не тільки ретельний ог­ляд, але і перевірка на цілість стінки кишки (чи не просочується кишковий вміст). Для цього варто перетиснути пальцями кишку вище і нижче цього місця і стискаючи ізольовану в такий спосіб петлю кишки (підвищуючи в ній тиск), переконатися в цілості кишкової стінки. Якщо в стінці є субсерозна гематома, то її треба розкрити, тому що під цілою серозною оболонкою може виявитися пошкодження м'язової і слизової оболонок. Якщо виявлено один отвір у кишці, то потрібно старанно оглянути кишку в пошуках іншо­го, тому що поодиноке поранення кишки зустрічається рідко. Якщо рановий отвір розташовується на передній стінці шлунка або у внутрішньочеревно­му відділі дванадцятипалої кишки, необхідно оглянути їх задню стінку че­рез отвір, пророблений у шлунково-ободовій зв'язці. Огляд задньої стінки позачеревного відділу дванадцятипалої кишки можливий після розтину оче­ревини по перехідній складці і мобілізації кишки за Кохером.

Для огляду відділів товстої кишки, не повністю вкритих очеревиною (сліпа, висхідна, низхідна, пряма кишки), необхідно розсікти очеревину по перехідній складці й оглянути задню стінку кишки, не покриту очеревиною.

При пораненнях шлунка розтрощені краї рани ощадливо висікають і після цього рану зашивають дворядним швом у поперечному напрямку. Операція обов'язково закінчується дренуванням шлунка з метою декомпресії на 3-5 діб. Рідко при великих пошкодженнях шлунка виконується його резекція.

При пораненнях тонкої кишки застосовують зашивання рани або резек­цію кишки з накладенням анастомозу (рис.61).



Рис. 61. Резекція тонкої кишки при

Показаннями до зашивання є наявність однієї або декількох ран, розташованих на значній відстані, якщо розмір рани не пере­вищує півкола кишки. Обов'язковим еле­ментом при зашиванні вогнепальної рани тонкої кишки є її хірургічна обробка. Ознакою життєздатності стінки кишки є чітка кровотеча з країв обробленої рани.

Поранені в живіт погано переносять ре­зекції і екстирпації органів. Резекцію тон­кої кишки доцільно робити тільки при де­фектах стінки більше півкола, розтрощених і забитих ранах кишки з порушенням життєздатності стінки, відривах і розривах вогнепальному пораненні з накладемо брижі З порушенням кровотоку в КИШКОВІЙ ним анастомозу "кінець у кінець". стінці, множинних ранах кишки, розташованих на обмеженій ділянці. -І: Хірургічна тактика при пораненнях ободової кишки залежить від харак­теру пошкодження, його конкретної локалізації, обсягу крововтрати, термінів оперативного втручання і фази ранового перитоніту. Має значення також ступінь заповнення просвіту кишки каловим вмістом. Зашивання рани ободо­вої кишки без додаткових страхуючих заходів можливе при незначних (менше 1/3 кола) пошкодженнях правої половини ободової кишки або забитих місцях її стінки без ознак розлитого перитоніту. Ободова кишка з більшими ранами (до 1/2 кола), так само як і при поєднанні її "точкових" ран з пошкодженням інших органів живота в реактивній фазі ранового перитоніту після хірургічної обробки і зашивання ран підлягає екстраперитонізації. Екстраперитонізація ран, розташованих на поперечно-ободовій або сигмоподібній кишці, прово­диться на передню стінку живота, а при їх локалізації у висхідному або низх­ідному відділі - на задню. Ділянка позачеревного виведення зашитих ран дре­нується трубкою діаметром не менше 1 см.

Зашивання ран лівої половини ободової кишки або внутрішньоочеревинного відділу прямої кишки в токсичній фазі ранового перитоніту або при значній крововтраті доповнюють накладенням проксимальної колостоми. В усіх випадках операції на товстій кишці повинні закінчуватися декомпре­сією шлунково-кишкового тракту і девульсією ануса. Товстокишкові анастомози виконують рідко, тільки при відсутності ранового перитоніту і стабільній гемодинаміці. При великих пораненнях правого фланка виконуєть­ся правобічна геміколектомія з накладенням ілеотрансверзоанастомозу.

Резекцію лівого фланка ободової кишки завершують виведенням про­ксимального кінця на передню стінку живота (рис. 62) і зашиванням дисталь­ного (операція типу Гартмана).





Одностовбурова кінцева колостома.

При значних руйнаціях ободової киш­ки, а також при пораненнях інших органів і перитоніті виконують мінімальну за обсягом операцію - виведення пошкод­женого відділу кишки на передню черев­ну стінку (рис.63).

При пораненнях передньої стінки два­надцятипалої кишки виконують економ­не висічення її країв і рану зашивають дворядним швом. У випадках наскрізного поранення дванадцятипалої кишки роблять її мобілізацію за Кохером, висі­чення країв рани, зашивання ран і дрену­вання заочеревинного простору поліхлор вініловою трубкою діаметром не менше 10 мм. В усіх випадках поранення дванадцятипалої кишки операцію закінчують дренуванням шлунково-кишкового трак­ту гастроінтестинальним зондом або че­рез гастростому за Дедерером.

Рани внутрішньоочеревинного відді­лу прямої кишки зашивають у попереч­ному напрямку. При пораненнях заочере­винного (тазового) відділу прямої кишки необхідно типовим розтином розкрити ішіоректальний простір таза. Рану прямої кишки по можливості варто зашити. У ішіоректальний простір вводять тампон і дренаж, після чого накладають протипри­родний задній прохід. У випадку одночас­ного поранення прямої кишки і сечового міхура операцію починають з черевороз­тину. Після ревізії і зашивання отворів у прямій кишці і сечовому міхурі наклада­ють протиприродний задній прохід і епіцистостому. Потім обробляють рани вхідного і вихідного отворів.

Рани підшлункової залози зашивають. До ділянки пошкодження підво­дять дренажі. Якщо шви на рану накласти неможливо, варто обмежитися введенням тампонів і дренажів.

Перед зашиванням операційної рани черевну порожнину старанно проми­вають, а через окремі проколи-розтини на передній черевній стінці вставляють 1 або 2 гумові (пластикові) трубки для введення розчинів антибіотиків, яке почи­нається після зашивання операційної рани. У випадку великого забруднення чероевної порожнини кишковим вмістом доцільно введення дрена-




Виведення ушкодженої товстої кишки на передню черевну стінку.



Розташування дренажів у черевній порожнині при вогнепальному

перитоніті.

жних тру­бок для перфузії в післяопераційному періоді протягом 3-4 діб. Якщо немає показань до тампонади черевної порожнини, то операційну рану пошарове зашивають наглухо до шкіри.У післяопераційному періоді проводять заходи щодо попередження і ліку­вання ускладнень. Найбільше часті ускладнення закритих пошкоджень і пора­нень живота: загальний гнійний перитоніт, неспроможність швів анастомозів, піддіафрагмальні, міжкишкові і тазові абсцеси, злукова кишкова непрохідність, евентерація кишечника і пневмонії.

Прогресуючий пери­тоніт спостерігається пе­реважно при поєднанні по­шкоджень порожнистих і паренхіматозних органів. Ці пошкодження супро­воджуються масивною крововтратою до 2,5 л. Кров, що залишилася після лапаротомії, є відмінним живильним середовищем, сприяє розвитку перитоні­ту, тому частіше перитоніт розвивається у тих поранених, яким не проводи­лась санація черевної порожнини в післяопераційному періоді (див. вкл., рис.65). При вогнепальних пораненнях перитоніт розвивається відразу після по­ранення. При перитоніті дуже рано виникають і швидко наростають розла­ди водно-сольового, білкового і вуглеводного обміну, порушення серцево-судинної діяльності, функції печінки, нирок і шлунково-кишкового тракту, результатом чого стає тяжка інтоксикація організму.

Діагностика перитоніту після операцій у поранених в живіт складна і відповідальна, тому що не можна упустити оптимальні терміни для ранньої релапаротомії. Основою діагностики є загальний стан, який не поліпшуєть­ся протягом 2-3 діб після операції, симптоми подразнення очеревини і парезу кишечника, відповідні рентгенологічні ознаки і лабораторні показники. Релапаротомію з приводу перитоніту повинен виконувати головний хірург закладу. Після усунення джерела перитоніту (неспроможність швів рани киш­ки, міжкишкових анастомозів, що розкрилися в черевну порожнину, абсцесів тощо) необхідно старанно промити черевну порожнину, дренувати малий таз та інтубувати верхні відділи шлунково-кишкового тракту. Оптимальним спо­собом декомпресії шлунково-кишкового тракту є назогастроінтестинальна інту-бація спеціальними зондами (рис.66).

У випадку неможливості її здійснення (поєднані пошкодження обличчя, органів шиї, грудної клітки, хронічні захворювання серця, органів дихання



тощо) декомпресія здійснюється через гастростому, єюностому або цекостому. Якщо в хірурга залиша­ються сумніви в остаточній ефективності релапаротомії, варто накласти на краї рани провізорні шви і в подальшому здійснювати програмні санації черевної порожнини - лапаростомію .

У післяопераційному періоді проводиться ціле­спрямована антибактеріальна терапія (лефлоцин, ципрофлоксацин, флуконазол, офлоксацин), внутрішньо­венне вводять дезінтоксикаційні препарати (сорбілакт, реосорбілакт, неогемодез) і білкові протектори (дозою 100-150 г/добу). З появою перистальтики доцільно почати харчування через зонд.

Поява внутрішньоочеревинних абсцесів маніфе­стує погіршенням загального стану на 4-5-у добу після операції, появою лихоманки, місцевих симп­томів (біль, напруження м'язів), рентгенологічними і лабораторними показниками. Безуспішність консер­вативної терапії протягом 2-3 днів потребує релапаротомії і санації порожнини абсцесу.

Показаннями до релапаротомії в ті ж терміни мо­жуть бути рання спайкова кишкова непрохідність і бе­зуспішна терапія парезу кишечника протягом 2-3 діб з моменту появи ознак порушення прохідності кишеч­ника. Зміст операції в цьому випадку полягає в розтині злук і декомпресії шлун­ково-кишкового тракту.

У випадку евентерації, що виникла у післяопераційному періоді, необ­хідно під ендотрахеальним наркозом вправити в черевну порожнину киш­кові петлі, що випали і накласти шви через усі прошарки черевної стінки товстим шовком, відступаючи якнайдалі від країв рани (краще використо­вувати шов Донатті).

Харчування поранених у живіт після операції здійснюють за схемою:

- 1-а доба - голод;

- 2-а доба - вода і міцний чай до 2-х склянок на добу малими порціями;

- 3-я доба - бульйон, кисіль, 2 яйця, 25 г вершкового масла, солодкий чай, вода.

Знання семіотики пошкодження органів черевної порожнини є тим обов'язковим елементом лікарської підготовки, що забезпечує своєчасну та якісну діагностику цим травмованим. Оволодіння клінічними, лаборатор­ними та інструментальними методами діагностики дозволяє лікарю самостійно проводити діагностичний пошук та приймати адекватні тактичні рішення.

Травми живота можуть бути відкритими та закритими.

1. ^ Закриті пошкодження черевної порожнини виникають під дією тупого предмета на черевну стінку або у разі падіння на живіт. Травма може при­зводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжува­тися пошкодженням внутрішніх органів (паренхіматозних, порожнистих).

Ступінь закритої травми залежить від низки чинників: сили травмуючого агента, фізіологічного стану передньої черевної стінки в момент одержання травми, анатомо-фізіологічного стану пошкод­женого органа. Що сильніше впливає травмуючий агент, то більші зміни відбуваються в організмі. Коли в момент одержання травми передня черев­на стінка розслаблена, з'являється більше можливостей для травмування внутрішніх органів. Пошкодження по­рожнистих органів (шлунок, кишки, сечовий міхур) настає частіше тоді, коли вони в момент травми перепов­нені, а паренхіматозних органів — коли вони патологічне змінені. У такому разі органи можуть пошкоджуватися навіть за невеликої травми. Має значення й розташування органів у черевній по­рожнині (печінка, селезінка травму­ються частіше, підшлункова залоза, що глибше розташована, — рідше).

У разі сильного тупого удару в над­черевну ділянку через пошкодження сонячного сплетення може розвинути­ся шок, навіть без пошкодження внутрішніх органів.

^ Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо забито лише передню черевну стінку, хворий відчуватиме в ділянці удару біль, який посилюється під час руху. Можна побачити невелику при­пухлість, на обмеженій ділянці перед­ньої черевної стінки виникає напружен­ня м'язів.

Легкі травми можуть обмежуватись ізо­льованими забоями і пошкодженнями черевної стінки - розривом м'язів, апоневрозу і кровонос­них судин. При тяжких травмах спостерігаються пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Ізольовані пошкодження черевної стінки ха­рактеризуються наявністю локального болю, припухлістю, напруженням черевної стінки в області забою, інколи подразненням очеревини. Перелічені симптоми при сильних забоях черев­ної стінки можуть визвати підозру на пошкод­ження внутрішніх органів. В таких випадках необхідний нагляд за хворим. При погіршен­ні загального стану (пришвидшення пульсу, спраги, сухості язика) і посилення місцевих сим­птомів слід провести лапаротомію. Тяжкі пош­кодження живота часто ускладнюються шоком і кровотечами.

При пошкодженні печінки, селезінки, нирок, розривах брижі в клінічній картині переважають симптоми гострої крововтрати: блідість шкіри, прогресуюче зниження артеріального тиску, при­швидшення пульсу та дихання, вкорочення перкуторного звуку в пологих місцях, напруження черевної стінки, наявність позитивного симпто­му Щеткина-Блюмберга, послаблення або від­сутність перистальтики.

При пошкодженні порожнистих органів швид­ко розвивається перитоніт, ознаками якого є болі в животі, сухий язик, спрага, частий пульс, роз­повсюджена і різка болючість, напруженість че­ревної стінки, позитивний симптом Щеткина-Блюмберга, відсутність перистальтики. При постановці діагнозу внутрішньої кровоте­чі або пошкодження органів черевної порожнини показане термінове оперативне втручання.

Ізольовані пошкодження черевної стінки можуть супроводжуватися частко­вим або повним розривом м'язів на більшій чи меншій відстані, крововили­вом у підшкірну основу. Через дефекти розірваного м'яза випинається очереви­на і утворюється травматична грижа.

Сильні пошкодження черевної стінки супроводжуються й загальними явищами: нудотою, блюванням, при­скоренням пульсу і дихання, гикавкою, метеоризмом. Часто провести дифе­ренціальний діагноз між травмою пе­редньої черевної стінки і пошкоджен­ням внутрішніх органів тяжко, а тому такі хворі повинні бути своєчасно гос­піталізовані і має бути встановлений нагляд.

Забиття черевної стінки звичайно не вимагають особливого лікування. Під впливом спочатку холоду, а потім тепла ознаки травми зникають через кілька діб.

У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежатиме від того, який орган травмовано - парен­хіматозний чи порожнистий. У пер­шому випадку спостерігається різного сту­пеня кровотеча, у другому - запалення очеревини (перитоніт). Кровотеча ви­никає після розриву печінки, селезін­ки, підшлункової залози, судин брижі. Причиною перитоніту є пошкодження шлунка, кишечнику, сечового міхура. Іноді незначне пошкодження цих органів може спричинити тяжкий пе­ритоніт із смертельним наслідком.

Найтяжчий перебіг мають травми з одночасним пошкодженням паренхіма­тозних і порожнистих органів, за яких кровотеча поєднується із запаленням очеревини.

Діагноз пошкодження органів черев­ної порожнини іноді поставити тяжко. А тому всі хворі з травмою живота по­винні бути госпіталізовані. Діагности­ку утруднює і той факт, що навіть у разі тяжкої закритої травми черевної порож­нини відразу після травми може настати світлий проміжок. Тому на до госпітальному етапі не рекомендується вводити хворому знеболювальних препаратів.

Кожна закрита травма живота спочат­ку характеризується клінічною карти­ною шоку, і тільки через деякий час ви­мальовуються симптоми, що характерні для пошкодження того чи іншого органа.

Симптоматика розривів паренхі­матозних органів залежатиме від роз­мірів пошкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і не­великої кровотечі, яка швидко спини­лася внаслідок тромбування судин, за­гальний стан хворих може не дуже по­рушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова клінічна картина. Хво­рий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очи­ма. Він блідий, вкритий холодним по­том, пульс частий, слабкого наповнен­ня і напруження, артеріальний тиск знижений.

Спостерігається нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час паль­пації помірно напружена, різко болю­ча. Симптом Щоткіна—Блюмберга по­зитивний. При перкусії відзначаєть­ся притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При паль­цьовому дослідженні прямої кишки ви­являють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок накопичення в тазу крові.

Описана вище клінічна картина свідчить про наявність у хворого внут­рішньої кровотечі внаслідок розриву па­ренхіматозного органа чи судин брижі. Тяжче визначити, який саме орган по­шкоджений. В цьому часто допомага­ють аналіз механізму травми, наявність на шкірі тієї чи тієї ділянки черевної стінки крововиливів або саден.

Найчастіше у разі закритої травми живота пошкоджується селезінка. Особ­ливо часто розривається патологічно змінений орган. Травми селезінки мо­жуть бути від незначної тріщи­ни до повного її розчавлення чи відриву від ніжки. Розрив селезінки може відбу­ватися "в два етапи". У момент травми розривається паренхіма селезінки, але не розривається капсула, утворюється субкапсульна гематома. Через деякий час через збільшення гематоми розри­вається капсула, і кров виливається у вільну черевну порожнину. За такої субкапсульної гематоми важливе діагнос­тичне значення має УЗД.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемо­глобіну тощо). Показники складу крові треба визначати в динаміці.

Лікування пошкоджень селезінки залежить від ступеня її руйнування. У разі розчавлення її показана спленектомія. За незначних розривів нині віддають перевагу зшиванню дрібних дефектів, а також використовують поліглікольно-кислотну (дексонову) сітку, якою обгортають її.

Пошкодження печінки з кровотечею в порожнину очеревини вимагають опера­тивного втручання, яке полягає в за­шиванні рани П- образними швами або часткової резекції.

За розриву порожнистого органа швидко розвивається перитоніт. Хво­рі скаржаться на розлитий біль у че­ревній порожнині, який наростає, ну­доту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слаб­кого наповнення, напруження. Пере­дня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М'язи її напружені ("як дош­ка"), живіт різко болючий, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість ту­пого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Під час оглядової рентгеноскопії чи рентгенографії живота над правим чи лівим куполом печінки, під діаф­рагмою спостерігається газ, який ви­ходить з порожнистого органа при травмі і за законами фізики підні­мається вгору ("вільний газ у черевній порожнині").

Без термінового оперативного втру­чання перитоніт прогресує, здувається живіт, не відходять кал, гази, блю­вання стає частішим, язик сухий, пульс частий, ниткоподібний, артері­альний тиск знижується, загальний стан хворого погіршується, риси обличчя загострюються, очні яблука западають ("обличчя Гіппократа"). У разі нарос­тання серцево-судинної недостатності хворий помирає.

  1   2   3

Поиск по сайту:



База данных защищена авторским правом ©dogend.ru 2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Уроки, справочники, рефераты